Професор Коста Костов за коронавирус COVID-19

КАКВО СЕ СЛУЧВА СЛЕД ИНФЕКЦИЯ СЪС SARS-CoV-2 И БОЛЕДУВАНЕ ОТ COVID-19

ПРОДЪЛЖИТЕЛНА СИМПТОМАТИКА И ОСТАТЪЧНИ ПРОМЕНИ СЛЕД COVID-19

Д-р Коста Костов, д.м.
Медицински Център INSPIRO

Въведение

В месеците на пандемията от COVID-19 все по-голям интерес сред медицинската общност предизвикват остатъчните симптоми, структурни и функционални промени в различните органи и системи. Симптомната характеристика и параметрите на тези промени в периода след боледуване са в процес на регистриране и пълно изясняване, и първите резултатите са публикувани в реномирани медицински издания. Става ясно, че симптоми на COVID-19 (общо над 30 на брой) дори и сред боледувалите с „лека форма” на болестта остават и се регистрират дълго време след острата фаза на болестта при голяма част от пациентите.

Необходима е повече светлина върху соматичните, психични и емоционални характеристиката на пациентите преминали през COVID-19, т.н. „Продължителен COVID-19 синдром”, който вече има началните си очертания и придобива все по-голяма яснота и обем, въпреки липсата все още на общоприета дефиниция на синдрома. Знанието за клиничната му характеристика ще помогне на лекарите от общата и специализираната практика да разпознават неговите прояви, а на системата на здравеопазване да се подготви за неговото посрещане и лечение в бъдеще. Изясняването на характеристиките на „Продължителен COVID-19 синдром” става още по-необходимо като се има предвид и предположенията на научната общност, че преминалите през инфекцията са поне 10 пъти повече от диагностицираните и известни на медицинската общност, болшинството от инфектираните са преминали през лека форма на инфекцията и са останали у дома, но всички, независимо от тежестта на протичане, могат да имат симптоми, които персистират седмици и месеци след боледуване и изискват медицински грижи.

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Остра инфекция или COVID-19

Симптоми по време на активното протичане (боледуване) от COVID19

Изброени в група, без претенции за абсолютна изчерпателност, симптомите, които бяха регистрирани по време на COVID-19 и съобщени в научната литература, са1-5: задух, умора, повишена телесна температура (до 37.9˚С), втрисане (≥ 38˚С), кашлица, студен нос, кихане, болки в гърлото, мускулни болки, ставни болки, загуба на обоняние, загуба на вкус, главоболие, главозамайване, диария, гадене, повръщане, червени петна по пръстите на краката или по останалите анатомични зони на краката, усещане за болки или горещина в белия дроб, болки в ушите, стягане в гърдите, болка в гърба между лопатките, сърцебиене, учестена сърдечна дейност в покой, проблем с очите, бърза загуба на тегло, усещане за изгаряне в трахеята, приливи на топлина по тялото, обриви, тръпки, загуба на концентрация, когнитивни проблеми (памет, обработване на информация, процесите на познание, вземане на решение, езикови възможности и пр.), нарушения на съня.

В процеса на активна инфекция, в едно от проучванията, 97% от пациентите имат повече от пет от изброените симптоми, при среден брой от 14 симптома (11-17), като чувството за умора и задуха са най-често съобщаваните симптоми, съотв. 94.9% (умора) и 89.5% (задух)1.

Продължителен COVID-19 синдром

Симптоми след остро боледуване от COVID-19. Късни възпалителни и вирусологични последици.

Проследяването на симптомите от острия период на болестта показва, че те намаляват значително по брой, като 2-3 месеца след боледуване все още най-честите остатъчни симптоми са умора и задух1,6. В едно проучване едва 0.7% от пациентите са напълно безсимптомни след боледуване, а има отделни пациенти (2%), които съобщават за повече симптоми от периода на боледуване1. Обобщените публикувани данни от проследяване на пациентите сочат, че два месеца след болнично лечение, не повече от 13% от изписаните са напълно безсимптомни, около 30% от преболедувалите имат 1 или 2 остатъчни симптома, над 50% имат 3 или повече симптоми, общо около 2/3 от пациентите имат остатъчни симптоми след началото на симптомния период. Най-често регистрираните симптоми по време и след COVID-19 са задух и умора1,7,8. Често съобщавани симптоми са също мускулни и ставни болки, загуба на вкус и обоняние6,8. Това показва, че в периода след боледуване има само частично възстановяване на симптомите и на здравния статус на боледувалите и много малка част от пациентите имат пълно възстановяване дори месеци след острата фаза на болестта. Остатъчната симптоматика има сигнификантна зависимост с възрастта, болничен престой, тежко протичане и наличие на задух още в началото на болестта8.

До този момент липсва утвърдена и общоприета дефиниция, както и биомаркери за доказването на „Продължителен COVID-19 синдром”, затова се определя чрез симптомите. Има основания да бъдат дефинирани две понятия, които са етапи в протичането му:

  • следостър COVID-19 (с продължителност на симптомите >3 седмици след началото на болестта) и
  • хроничен COVID-19 (с продължителност на симптомите >12 седмици след началото на болестта), чиято пълна продължителност във времето все още не е известна6.

При телефонно проследяване на пациенти с амбулаторно доказана инфекция със SARS-CoV-2, 35% от тези, които са имали симптоми по време на инфекцията, имат все още такива две и повече седмици след позитивния тест, като симптомите показват правопропорционална връзка с възрастта на пациентите и най-изявени са били при тези >50 години и на-слабо изявени при тези <35 години9.

Подобни са и данните на британски изследователи, които проследяват 100 хопитализирани пациенти, преминали през общо и интензивно отделение и установяват, че 4-8 седмици след изписване от болницата, 72% от пациентите преминали през интензивни звена и 60% преминали през общите отделения имат все оше оплаквания от задух и умора10.

Органната симптоматика след COVID-19 се владее предимно от дихателната система, сърцето и нервната система, но макар и по-рядко са засегнати също бъбреците, черния дроб, панкреса, слезката, дори кожата и лигавиците, вероятно последица от директната инвазия на вируса в тъканите, изразеното възпаление, имунологичен дисбаланс, възникналата цитокинова буря и нарушенията в кръвосъсирването с последващи тромбоемболии при най-тежко протеклите случаи на болестта.

Независимо от малкия брой пациенти с остатъчни здравословни проблеми на фона на всички инфектирани и десетократно повече неоткрити, поради безсимптомно протичане, здравните системи по света ще бъдат изправени пред предизвикателството да се справят с този проблем при стотици хиляди пациенти в целия свят. В България, този дял засега са няколкостотин, но при по-продължително и по-агресивно протичане на епидемията е възможно да станат няколко хиляди. Трябва да се има предвид, че остатъчни соматични и функционални проблеми се откриват и при леките форми на COVID-19 и същите могат да просъществуват за продължителен период от време, нарушавайки качеството на живот на преболедувалите. Макар белият дроб да се засяга първи от болестта, при много пациенти той не е най-засегнатият орган и това ни дава право да дефинираме болестта не просто като респираторна болест, а като системна болест. Да не забравяме също, че пациентите с по-тежко протичане ще останат за различен период от време с различно изразен дисбаланс на имунната система и с повишен риск за инфектиране с други патогени.

Кардиоваскуларни последствия

Миокардното увреждане (кардиомиопатия) се обективизира клинично с увеличеното ниво на тропонин в серума при по-тежките случаи на COVID-19. При пациенти инфектирани със SARS-C0V-2 се регистрират възпалителни промени в миокарда и миокардит, протичащи често с аритмия. Данни от магнитен-резонанс на сърцето при 100 пациенти на извършен 71 ден след преболедуване от COVID-19 показват, че при 78% има засягане на сърцето, а при 60% процесът на засягане на миокарда е още активен. Миокардит и миокардни възпалителни промени, са регистрирани чрез магнитен-резонанс и при 12 (46%) от 26 елитни американски атлети, в рамките на 12-53 дни след инфектиране със SARS-C0V-2, но преминали през инфекцията без симптоми11. Тези данни създават опасения за бъдещо нарастване случаите на сърдечна декомпенсация, особено при по-възрастни и пациенти с придружаващи болести, преминали през инфекцията.

Неврологични последствия

Увреждането на нервната система става след вирусната пенетрация в нервната тъкан, както и от директната инвазия от вируса на неврони. До този момент най-честите неврологични остатъчни промени, които се регистрират при боледувалите от COVID-19, са главоболие, замайване и хемосензорна дисфункция (аносмия и агезия). Инсултът е рядка проява в острата фаза на инфекцията, но в следострия период, до 2-3 месеца след боледуване се наблюдават случаи на енцефалит, припадъци, значими промени в настроението, обърканост, паметови и когнитивни нарушения, физически дискомфорт, наблюдавани и при предишните коронавирусни пандемии12. В едно проучване на британски изследователи, които използват когнитивен въпросник при около 84 000 участници, установяват значителен обем когнитивни нарушения дори при пациенти, които са преминали през инфекцията леко, без задух и без друга остатъчна симптоматика. Това изгражда хипотезата, че COVID-19 има системен ефект върху когнитивните функции13. Има опасения, че COVID-19 повишава риска от развитие на болест на Паркинсон и болест на Алцхаймер.

Емоционални последствия

Месеците на изолация доведоха до трайни промени в емоционалното състояние на пациентите. Увеличиха се случаите с усещане за самота и изолация, безнадеждност, физически дискомфорт, безпокойство, изтощение, физическо изчерпване, които могат да бъдат обобщени с термина „синдром на хроничнa умора” (chronic fatique syndrome), който оставя хора с хронични емоционална нестабилност и физически дефицит, който не им дава възможност за пълноценна работа. Боледувалите от COVID-19 са с повишен риск от развитие на остатъчна депресия, страхови изживявания, несигурност, посттравматичен стрес и злоупотреба с токсични субстанции14. Младите пациенти са по-предразположени към емоционални последствия, отколкото пациентите >60 години10,15.

Белодробни последствия

Белият дроб е най-близкият прицелен орган по пътя на вируса и всички патогенетични процеси предизвикани от SARS-CoV-2 се разиграват най-тежко в белодробния паренхим, който се превръща в тяхна витрина – тежък алвеолит, предизвикан от имунологичния дисбаланс и цитокиновата буря, ендотелна увреда в съдовете, тромбоемболии, деструкция на алвеоло-капилярната мембрана, вторични бактериални инфекции и пр.

В една студия, проследяваща 55 пациенти с COVID-19 на трети месец след изписването от болница, 64% (35) имат все още симптоми, а 71% (39) имат все още рентгенологични промени с характеристика на огнищна фиброза и интерстициални уплътнения, които могат да се свържат с персистиращата симптоматика и функционални промени, персистиращи при 25% от пациентите, изразяващи се с намален дифузионен капацитет16.

В друга студия с 57 пациенти, при 30 (53%) от тях се регистрират промени в дифузионния капацитет 30 дни след изписване от болница. Функционалните промени в белия дроб вървят при част от ппациентите с кардиологичните остатъчни промени и това усложнява допълнително техния функционален статус17. Разбира се, данните сочат, че с времето една част от остатъчните промени се резорбират и процентът на засегнати пациенти спада.

Някои от остатъчните увреждания се дължат на терапевтичните интервенции, напр. интубация, но по-голямата част са директно последствие от вирусната агресия.

Фиг.1. Белодробен скен демонстриращ промените в белия дроб при „Продължителен COVID-19 синдром” наблюдавани при болен на 50 год. Вижда се, че белодробните увреждания (червен цвят) намаляват с времето, но не изчезват напълно.

Началото на COVID-19
След 6 седмици
След 12 седмици

В голямо проспективно кохортно проучване на 101 пациенти след хоспитализация по повод COVID-19, 76% от тях съобщават за остатъчни оплаквания и нарушено качество на живот 3 месеца след началото на симптомите. Най-честите остатъчни промени са в качеството на живот, наличието на диспнея и кашлица и тези промени не се влияят от наличието или липсата на придружаващи болести, което говори за директен патогенен ефект от вируса и настъпилите увреждания18.

Симптоми след боледуване от критична форма на COVID-19 пневмония.

COVID-19 синдром след лечение в интензивен сектор.

Особена форма на синдрома след преболедуване от
COVID-19 e симптомокомплекса, който се развива след критична форма на боледуване и проведено лечение в интензивен сектор. В научната литература той се дефинира с понятието “Post Intensive Care Syndrome”, който можем да наречем – „COVID-19 синдром след лечение в интензивен сектор” – спектър от соматични (физически дефицит), емоционални и психични остатъчни промени, които характеризират състоянието на пациенти преживели болестта след лечение в интензивен сектор19. Сред осттаъчните оплаквания са мускулна слабост, проблеми в мисловната и когнитивната функция (решения, памет, съждение), нарушен сън, депресия, страх, пост-травматичен стрес. Всички тези остатъчни промени засягат не по-малко от 30%-50% от пациентите преминали през интензивните звена, а когнитивните осттаъчни промени дори до 80% от тази група пациенти.

Диагнозата на остатъчните структурни и функционални нарушения след COVID-19 се извършва с компютърна томография на бял дроб, прецизно функционално изследване на дишането (спирометрия и плетизмография), комбинирана с изследване на дифузионния капацитет.

Следостра хиперинфламаторна болест

В рамките на протичане на следостър или продължителен COVID-19, средно около 2-5 седмици след острата фаза на болестта, при деца (по-често) и възрастни (по-рядко) се развива редкия мултисистемен хиперинфламаторен синдром, засягащ органи и системи, останали незасегнати по време на острата фаза, започващ след очистване на организма от вируса. Счита се, че в основата на синдрома стои дисрегулация на имунния отговор. При пациентите се развиват симптоми от сърдечно-съдовата система, гастроинтестиналния тракт, кожата и лигавиците, прояви, които са близки до болестта на Kawazaki. Регистрират се повишени възпалителни маркери (C-реактивен протеин, феритин), коагулопатия (Д-димер), увеличени нива на сърдечни маркери (тропонин). Тези пациенти почти без изключение позитивни на SARS-CoV-2 антитела и повечето с негативен RT-PCR тест. Проявите при възрастни са по-пъстри отколкото при деца поради многото придружаващи болести, които имат принос към клиничните прояви20,21.

 

Медицински център INSPIRO предлага „ВЪПРОСНИК ЗА РЕГИСТРИРАНЕ НА СИМПТОМИ СЛЕД COVID-19

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Използвана литература

1. Yvonne M.J. Goлrtz, Maarten Van Herck, Jeannet M. Delbressine, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Res 2020; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00542-2020).
2. Li LQ, Huang T, Wang YQ, Wang ZP, et al. COVID-19 patients’ clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol 2020; 92: 577–83.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–20.
4. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al.ISARIC4C investigators. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369: m1985.
5. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. COVID-19 Task Force of YO-IFOS. Clinical and epidemiological characteristics of 1420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease 2019 [Epub ahead of print, 2020 Apr 30]. J Intern Med 2020; 10.1111/joim.13089.
6. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020; 324: 603-5.
7. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, et al. Management of post-acute Covid-19 in primary care. BMJ. 020;370:m3026. doi:10.1136/bmj.m3026
8. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms’ onset, Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.09.052.
9. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al; IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY Network Investigators. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(30):993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1
10. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32729939.
11. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
12. Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, Farhadian S, Kuruvilla DE, Spudich S. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
13. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention. JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562
14. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 relative to controls: An N=84,285 online study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.20.20215863
15. Cai X, Hu X, Ekumi IO, et al. Psychological distress and its correlates among COVID-19 survivors during early convalescence across age groups. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(10):1030-1039. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32753338.
16. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine.2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463
17. Huang Y, Tan C,Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1): 163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6
18. Wong AW, Shah AS, Johnston JC, et al. Patient-reported outcome measures after COVID-19: a prospective cohort study. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020).
19. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [15 Oct. 2020 ].
20. Abrams JY, Godfred-Cato SE, Oster ME, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: a systematic review. J Pediatr. Published online August 5, 2020. doi:10.1016/j.jpeds. 2020.08.003
21. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450-1456. doi:10.15585/mmwr.mm6940e1

 

Адрес за кореспонденция:
София, ул. Петър Протич 4
Медицински Център INSPIRO
Коста Костов
Професор по белодробни болести
korokostov@gmail.com