През 1803 г., Itard въвежда термина „спонтанен пневмоторакс“ (СП), описвайки състояние, при което въздух прониква в плевралната кухина – пространството между белия дроб и гръдната стена. Това нарушава естествения вакуум, който поддържа белия дроб разгънат, и води до неговото частично или пълно свиване (колапс).
В резултат на това се ограничават дихателните движения на диафрагмата и гръдния кош, което затруднява дишането и кръвообращението. Кръвният поток и обемът на вдишания въздух се разпределят неравномерно между колабиралия и здравия бял дроб. Средостението (пространството между двата белодробни крила) се измества към здравата страна, което допълнително затруднява дишането и сърдечната дейност. Тези функционални нарушения могат да застрашат живота на пациента, особено при формиране на вентилен механизъм, който предизвиква напрегнат пневмоторакс. Съпътстващите белодробни или сърдечно-съдови заболявания допълнително влошават прогнозата.
Разпространение
Точната честота на първичния спонтанен пневмоторакс (ПСП) е трудна за определяне, тъй като много случаи протичат безсимптомно. Статистиката показва, че ПСП се среща по-често при млади мъже (7-18 случая на 100 000 души) на възраст между 20 и 30 години, докато при жените честотата е по-ниска (1-6 случая на 100 000 души). След 40-годишна възраст ПСП е рядкост. Вторичният СП е по-характерен за хора над 60 години, като мъжете са засегнати по-често (6 случая на 100 000 души) в сравнение с жените (2 случая на 100 000 души).
Спонтанният пневмоторакс (СП) може да бъде класифициран в четири основни категории: първичен, вторичен, рецидивиращ и напрегнат.
Първичен спонтанен пневмоторакс (ПСП)
ПСП се характеризира с поява на пневмоторакс без данни за предшестващо белодробно заболяване. Въпреки това, в около 80% от случаите, при торакоскопска операция се откриват патологични промени в белодробната тъкан, които не винаги се виждат при стандартни образни изследвания като рентген или компютърна томография (КТ). В някои случаи пневмотораксът може да бъде „окултен“, което означава, че не се вижда на рентгенова снимка, но се открива при КТ изследване.
Вторичен спонтанен пневмоторакс (ВСП)
ВСП се развива на фона на вече съществуващо белодробно заболяване, като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), булозен емфизем, туберкулоза или рак на белия дроб.
Рецидивиращ спонтанен пневмоторакс
Рецидивиращият пневмоторакс е повторна поява на СП, което обикновено е признак за подлежаща белодробна патология, дори и да не е диагностицирана с образни изследвания. Рискът от рецидив е най-висок при вторичния СП и се увеличава с всеки следващ епизод.
Напрегнат спонтанен пневмоторакс
Напрегнатият пневмоторакс е животозастрашаващо състояние, при което въздухът навлиза в плевралната кухина през „клапен механизъм“ и не може да излезе. Това води до натрупване на въздух под налягане, което притиска белия дроб и сърцето, и може да доведе до фатален изход без спешна медицинска помощ.
Кои са предразположени към спонтанен пневмоторакс?
Спонтанният пневмоторакс (СП) се развива по-често при млади, слаби мъже, които пушат.
Рискови фактори:
- Пушене: Пушачите са значително по-застрашени от развитие на СП. Рискът се увеличава с броя на изпушените цигари дневно.
- Астеничен хабитус: Хората с дребно телосложение са по-предразположени към СП.
- Мъжки пол: Мъжете развиват СП по-често от жените.
- Хронични белодробни заболявания: ХОББ, астма и други белодробни заболявания увеличават риска от СП.
- Бременност: Бременността може да бъде рисков фактор за СП.
- Фамилна обремененост: Наличие на СП в семейството увеличава риска от развитие на състоянието.
- Наследствени заболявания: Някои генетични заболявания, като синдром на Марфан и синдром на Бърт-Хог-Дюб, са свързани с повишен риск от СП.
Възпалителни процеси и генетични фактори:
Възпалителните процеси в белите дробове могат да допринесат за развитието на СП. Генетичните фактори също играят роля, като са идентифицирани мутации в гена, кодиращ фоликулина (FLCN), които са свързани с повишен риск от СП.
Белодробни заболявания, усложняващи се с ВСП:
- ХОББ
- Бронхиална астма
- СПИН с пневмоцистична пневмония
- Некротизираща пневмония
- Туберкулоза
- Рак на белия дроб
- Саркоидоза
- Идиопатична пулмонална фиброза
- Инхалационни наркомании (марихуана и кокаин)
- Интерстициални белодробни болести
- Торакална ендометриоза
- Були, блебсове и рецидиви:
СП често е свързан с наличие на були и блебсове (малки въздушни мехурчета) в белодробната тъкан. Рецидивите на пневмоторакс са чести, особено при вторичния СП, и се наблюдават най-често в първите 3 години след първоначалния епизод.
Как се проявява спонтанният пневмоторакс?
Спонтанният пневмоторакс (СП) обикновено се проявява с внезапна, остра болка в гърдите, която често се появява в покой. В зависимост от размера на пневмоторакса и наличието на други заболявания, клиничната картина може да варира от липса на симптоми до изразен задух, учестено сърцебиене (тахикардия), ниско кръвно налягане (хипотония), безпокойство, студена пот и цианоза. При преглед се установява неучастие на засегнатата гръдна половина в дишането, хиперсонорен перкуторен тон (при почукване) и липса на дихателни шумове при аускултация (слушане с фонендоскоп).
Диагностика
Основен метод за диагностика на СП са образните изследвания. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже характерни признаци като линейна сянка на отлепения бял дроб, успоредно вървящи граници на белия дроб с гръдната стена, наличен плеврален излив (течност в плевралната кухина) и изместване на средостението при напрегнат пневмоторакс.
Степени на пневмоторакс:
- Малък: Разстоянието между белия дроб и гръдната стена е 1-2 см, което съответства на около 15% от обема на плевралната кухина.
- Субтотален: Разстоянието е повече от 2 см (30-35% от обема на плевралната кухина).
- Тотален: Белодробната тъкан се вижда само в областта на хилуса (мястото, където влизат бронхите, кръвоносните съдове и нервите).
- Напрегнат: Средостението е изместено и притиска здравия бял дроб.
Ехография
Ехографията на гръдния кош е все по-често използван метод за диагностика на пневмоторакс, особено в спешните отделения. Тя е бърза, точна и не е свързана с лъчево натоварване.
Клинична класификация
Съществуват различни класификации на пневмоторакса. Две често използвани класификации са:
- Класификация на De Vrise и Wolfe: Базира се на данните от КТ и разделя пневмоторакса на четири групи според вида на булите и състоянието на белодробната тъкан.
- Класификация на Vanderschueren: Интраоперативна класификация, която стандартизира показанията за хирургично лечение в зависимост от белодробната патология.
Лечение на спонтанен пневмоторакс
Лечението на спонтанния пневмоторакс (СП) зависи от няколко фактора:
- Състояние на пациента: Общото здравословно състояние, възрастта и наличието на други заболявания влияят на избора на лечение.
- Размер на пневмоторакса: Малките пневмоторакси могат да се лекуват консервативно, докато по-големите изискват активна интервенция.
- Вероятност за спонтанна резорбция: При някои пациенти пневмотораксът може да се резорбира (абсорбира) спонтанно, без лечение.
- Риск от рецидив: При пациенти с висок риск от рецидив се препоръчват по-агресивни методи на лечение.
- Възможност за проследяване: Пациентите трябва да бъдат проследявани редовно, за да се следи за евентуални усложнения.
Консервативно лечение
При асимптомни пациенти с малък пневмоторакс може да се приложи консервативно лечение, което включва наблюдение и кислородна терапия. В тези случаи пневмотораксът обикновено се резорбира спонтанно в рамките на 10-20 дни.
Активно лечение
При симптомни пациенти или при големи пневмоторакси се налага активно лечение. То може да включва:
- Пункция и аспирация: Отстраняване на въздуха от плевралната кухина чрез игла.
- Дрениране: Поставяне на гръден дрен за отвеждане на въздуха и течностите.
- Химическа плевродеза: Въвеждане на вещество в плевралната кухина, което предизвиква слепване на плевралните листове и предотвратява рецидиви.
- Хирургично лечение: Торакоскопска или отворена хирургия за отстраняване на були или блебсове и извършване на плевродеза.
Лекарствена терапия
Лекарствената терапия е насочена към лечение на основното белодробно заболяване, което е причинило пневмоторакса. Могат да се използват обезболяващи, противовъзпалителни и антибиотици (при наличие на инфекция).
Индикации за оперативно лечение:
- Персистираща (продължаваща) бронхиална фистула (отвор в бронхите)
- Рецидивиращ пневмоторакс
- Двустранен пневмоторакс
- Напрегнат пневмоторакс
- Първи епизод при високорискови пациенти (пилоти, водолази и др.)
- Пациенти със СПИН
Противопоказания за оперативно лечение:
- Тежки белодробни заболявания
- Остри респираторни инфекции
- Тежки съпътстващи заболявания
- Кожни инфекции в областта на гръдния кош
Златен стандарт в хирургичното лечение е торакоскопската операция, при която се отстранява увредената част от белия дроб и се извършва плевродеза. Отворената хирургия (торакотомия) се прилага само в редки случаи.
Смъртността при СП е ниска и се наблюдава предимно при пациенти с тежки съпътстващи заболявания.
Референции:
Литература
- Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest. 2001 Feb;119(2):590-602.
- Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest. 1987 Dec;92(6):1009-12.
- Chen JS, Hsu HH, Huang PM, et al. Thoracoscopic Pleurodesis for Primary Spontaneous Pneumothorax With High Recurrence Risk: A Prospective Randomized Trial. Ann Surg. 2012 Feb 8.
- Chiu HT, Garcia CK. Familial spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med. 2006 Jul;12(4):268-72.
- Contou D, Razazi K, Katsahian S, et al. Small-bore catheter versus chest tube drainage for pneumothorax. Am J Emerg Med. 2012 Jan 2.
- Flume PA, Strange C, Ye X, et al. Pneumothorax in cystic fibrosis. Chest. 2005 Aug;128(2):720-8.
- Gonfiotti A, Santini PF, Jaus M, et al. Safety and effectiveness of a new fibrin pleural air leak sealant: a multicenter, controlled, prospective, parallelgroup, randomized clinical trial. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1217-25.
- Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax. 2000 Aug;55(8):666-71.
- Henry M, Arnold T, Harvey J,. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii39-52. 10. Huang TW, Lee SC, Cheng YL, et al. Contralateral recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Chest. 2007 Oct;132(4):1146-50.
- Lal A, Anderson G, Cowen M, et al. Pneumothorax and pregnancy. Chest. 2007 Sep;132(3):1044-8.
- McPherson JJ, Feigin DS, Bellamy RF. Prevalence of tension pneumothorax in fatally wounded combat casualties. J Trauma. 2006 Mar;60(3):573-8.
- Noppen M, Dekeukeleire T, Hanon S, et al. Fluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy in patients with primary spontaneous pneumothorax and normal subjects. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):26-30.
- Paul H, Bryan F. Surgery of Bullos Disease. Peersons Thoracic et Esophageal Surgery 2007;631-653.
- Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2000 Mar 23;342(12):868-74.
- Schopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, et al. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50.
- Sedrakyan A, van der Meulen J, Lewsey J, et al. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: systematic review of randomised clinical trials. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1008.
- Sihoe AD, Wong RH, Lee AT, et al. Severe acute respiratory syndrome complicated by spontaneous pneumothorax. Chest. 2004 Jun;125(6):2345-51.
- Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax: needle aspiration or tube thoracostomy?. Ann Emerg Med. 2008 Jan;51(1):91-100, 100.e1.
- Zanobetti M, Poggioni C, Pini R. Can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED?. Chest. 2011 May;139(5):1140-7.