Не всеки лекар, който работи в сферата на съня може да се похвали с участие на международен конгрес. Конгресът на European Sleep Research Society (ESRS) в Севиля, Испания тази година беше посетен от над 3500 делегати от цяла Европа и отвъд океана. Лабораторията за изследване на съня на МЦ Инспиро направи запомнящо представяне на този конгрес като взе участие както с представяне в постерните сесии така и с представяне в пленарни сесии с модериране и презентации.
Д-р Петър Чипев и Д-р Димитър Тасков споделиха своя научен опит в използването на нови модалности в диагностиката на нарколепсията и обструктивната сънна апнея, изработени и тествани в тяхната лаборатория на съня в София. Данните от т.нар. „SIMPLIFIED Narcolepsy Study”, което предлага нов протокол за изследване на нарколепсия в амбулаторни условия и цели да замени класическия лабораторен протокол беше представено в пленарната сесия на European Society of Sleep Technicians (ESST) в рамките на конгреса в Севиля от д-р Чипев.
Работата по проучването на този метод бе представена и като постер. Като устна презентация в друга сесия пък бе представена и друга разработка на Лабораторията за изследване на съня „Inspiro”, която тества полиграфски изследвания на дишането по време на сън в рамките на три последователни нощи, сравнявайки ги с класическите изследвания в рамките на една нощ. Тази работа под заглавието „Does size matter in sleep” също бе представена и като постер от д-р Тасков.
Освен с представянето на работата на Лабораторията за изследване на съня „Inspiro” д-р Чипев беше включен в конгреса и като модератор на сесия с устни презентации рамо до рамо с именития професор по детски сън от King’s College London – Paul Gringras. Двамата модерираха заедно Oral Session 20 – „From Behavioral Factors to Developmental Insights”.
Интерес към работата на д-р Чипев в сферата на нарколепсията и сънната апнея проявиха и от Video Journal of Neurology като интервюто с него, дадено за медията по време на конгреса в Севиля, очакваме да бъде качено скоро.
Замърсеният въздух е една от най-сериозните здравни заплахи в целия свят – ~5 000 000 смъртни случаи1. Замърсителите на въздуха /напр. NO2/ и въздушната смес от малки твърди частици и капки, наречена (Particulate Matter – PM), е сериозен рисков фактор за редица болести на ССС, нервната и дихателната система – хроничното им инхалиране представлява повишен риск за сърдечни инциденти, преждевременна смърт /основно при хора с хронични болести/, ХБ, ХОББ и екзацербации на хроничните бронхообструктивни болести – хроничен бронхит, ХОББ и бронхиална астма.
• PM10 (2.5-10 микрона) – се отлагат в ГДП – нос и носоглътка. • PM2.5 (≤2.5 микрона) – са най-опасни, защото се отлагат в МДП и увреждат паренхима, дори проникват в кръвообръщението. • Източници на прахови частици – пожари, изгаряне на битови отпадаци, автомобилни газове, индустриални процеси, строителство, селско стопанство.
Замърсеният атмосферен въздух води до увреждане на дихателната функция в различните фази на живота. При деца и подрастващи – до заниженото нарастване на БФ, което води до по-ниски максимални стойности още в детска възраст, повишен годишен спад в по-късна възраст и съотв. по-ранен функционален дефицит и възникване на ХОББ още в млада възраст – под 40 години (данни от т.н. ESCAPE project, ERJ 2015 г., студии в Азия). Например за всеки 10 µg·m3 повишаване на фините прахови частици различните автори докладват снижение на форсирания експираторен обем (ФЕО1) от 13.9 mL до 33 мл. Нека се има педвид, че един от белезите на ХОББ е редуциране на ФЕО1 за година с повече от 25-30 мл!
ХОББ е устремена към 3-то място по брой на смъртни случаи в света и една от причините за възникването на болестта е лошото качество на въздуха, който вдишваме, който уврежда необратимо малките дихателни пътища и води до прогресивна загуба на белодробна функция.
Ролята на замърсения атмосферен въздух с РМ≤10 микрона в увреждането на белодробната функция и ранно възникване на ХОББ е доказано в една уникална студия върху 303 887 души в Англия, Уелс и Шотландия, публикувана в ERJ през 2019 год. 2 И тези данни са от кохорта във Великобритания, където през 2017 година е докладвано понижено замърсяване на въздуха в сравнение от предходните десетилетия, по времето, когато е провеждано това проучване. Това показва, че увреждането на дихателната система може да стане и при по-ниски нива на замърсяване, което изисква внимание при определяне на праговите нива на замърсяване на въздуха, които трябва да бъдат съобразени с научните медицински данни, а не с интереса на бизнеса!
Коста Костов
Референции:
1. Health Effects Institute. State of Global Air 2019. 2019. www.stateofglobalair.org/sites/default/files/soga_2019_ report.pdf Date last accessed: June 6, 2019.
2. Doiron D, de Hoogh K, Probst-Hensch N, et al. Air pollution, lung function and COPD: results from the population-based UK Biobank study. Eur Respir J 2019; 54: 1802140.
В края на август един от най-утвърдените пулмолози у нас – проф. Коста Костов организира мащабна среща в Свети Влас между специалисти и експерти в областта на дихателната рехабилитация, физикалната медицина и пулмолози, за да търсят вариант курортът да върне славата си като център за море и климатолечение на белодробно болни.
Свети Влас не е просто морски рай, но и място с потенциал за лечение на белодробни заболявания благодарение на уникалния си климат. Разположен между морския бряг и планинските склонове, курортът предлага въздух със специфични свойства, доказани още през 1965 г. от научни изследвания. Каква е тайната на лечебния въздух в Свети Влас – разказват проф. Коста Костов и доц. Снежина Лазова от INSPIRO.BG.
„Образува се една въздушна баня, нека да го наречем една специфична въздушна сауна, в която болните от белодробни болести могат да се чувстват комфортно“, разказва проф. Коста Костов.
„Болните, които страдат от белодробни болести имат нужда не само от специфично медикаментозно лечение, но и от климатолечение. Ако добавя и море-лечение, това съществено подобрява техните възможности за възстановяване. Йодните изпарения и всички тези соли, които се намират в морската вода могат да стимулират не само имунитета на дихателните пътища, въобще на целия организъм. България има огромен неизползван потенциал в климатоморе-лечението и балнеосанаториално лечение. Възможности на един нов модерен рехабилитационен комплекс, какъвто в България, за съжаление, аз не познавам или по точно, не познавам толкова много възможности, които да запълнят дефицита, който съществува за българките пациенти да бъдат възстановени окончателно след тежки белодробни болести“, подчерта проф. Коста Костов.
Въпреки че подобен морски санаториум вече не съществува, детските пулмолози продължават да препоръчват дори кратка почивка в района на Свети Влас на своите пациенти с хронични белодробни заболявания, вярвайки в благотворното влияние на местния климат върху тяхното здраве.
„Колкото повече, толкова повече, разбира се, но е хубаво да има поне 10, бих казала дори 14 дни, време в което да се адаптира организмът на децата и реални да могат да възползват от положителните ефекти на природата. Тези, които са се съобразили, съответно са прекарали време и на планина, и на море, достатъчно време са прекарали с децата навън – общо взето боледуват и по-рядко и съответно прекарват по-спокойно лятото. Наистина това е времето, в което да подготвим организма, така че да повишим съпротивителните сили и вече на есен, когато започне учебната година, когато се върнем по работните си места, общо взето е малко късно да правим някаква по-продължителна профилактика. Лятото е именно сезонът за това“, подчерта доц. Снежина Лазова, детски пулмолог.
Несъмнено, продължителното излагане на слънце може да има негативни последици за децата. Поради тази причина е от изключителна важност да се консултирате със специалист, преди да предприемете море и климатолечение.
„Климатолозите са установили, че планинският въздух, който се спуска по деретата от планината, смесвайки се с морския въздух и йонизиран от морските вълни добиват тези лечебни свойства“, обясни д-р Живка Дюлгерова, педиатър.
Фактът, че през 60-те години е открит детски санаториум между Несебър и Свети Влас, потвърждава лечебните свойства на местния въздух. Това здравно заведение поставя началото на терапия, която се възползва от благотворното влияние на слънцето, въздуха и морето. Д-р Живка Дюлгерова е един от лекарите, посветили години на грижата за малките пациенти в санаториума до неговото закриване в началото на 21-ви век.
„Основно болестите на белия дроб – като астма, хронични бронхити, но съчетавайки и действието на морето, ползвахме тези природни фактори и за лечение на деца с ортопедични заболявания. Много от децата пролежаваха при нас в продължение на месеци, имахме и ученици с разкрито училище, които изкарваха цяла учебна година, че и повече“, спомня си д-р Живка Дюлгерова, педиатър.
Tags: климатолечение и морелечение при хронични белодробни болести
Хората обичайно свързват зачервеното гърло, хремата и кашлицата с настинка на тялото и резултат от студеното време, но тези заболявания възникват и през лятото. Дали ще се разболеем зависи в по-малка степен от времето и в по-голяма степен от това как прекарваме времето си лятото.
Плувните басейни и многолюдните ваканционни места са идеални зони за размножаване на микроорганизми и могат потенциално да провалят лятната ни почивка.
При хората с алергии и по-специално такива, сенсибилизирани към мухъл и плесен, лятното време може да доведе до обостряне на един алергичен ринити и синуит, а наслагването на инфекция до обогатяване на симптомите на запушен нос, пост назален дрип, тежест в главата. Излагането на хлор, лагерни огньове и цигарен дим, както и агресивното охлаждане на домовете с климатични системи, както и резките температурни разлики на открити и закрити места, могат да бъдат сериозни предразполагащи фактори.
„Болно“ гърло през лятната ваканция?!
Зачервеното гърло или така нареченият фарингит е често срещано заболяване и през лятото, особено при малки деца и подрастващи. Независимо дали инфекцията е вирусна или бактериална, състоянието може да протече с много силна болка в гърлото, подкашляне, главоболие, подути и болезнени шийни лимфни възли и повишена температура. В 90% (85-95%) от случаите зачервеното гърло се дължи на вирусни инфекции (рино- и аденовируси, коронавируси, пара-инфуленца, EBV, херпес симплекс, ентеро- и кокса-кивируси, RSV). При децата малко по-често от възрастните зачервеното гърло може да се дължи и на бактериална инфекция.
По-специфичен случай са стрептококовите фарингити и тонзилити, причинени от Streptococcus pyogenes, при които често гърлото е огнено зачервено, езикът е обложен, понякога малинов и обичайно започва внезапно, с подчертана загуба на апетит, дори и коремна болка и позиви за повръщане. Заболяването е силно контагиозно и е важно да бъде диагностицирано и лекувано своевременно. При съмнение за стрептококов тонзилит се препоръчва родителите да се обърнат към своя педиатър, а най-бързо могат да реагират, ако направят домашен или лабораторен бърз антигенен тест, нареченият още „Strep test“ (“Стреп тест). При позитивен резултат се провежда антибиотично лечение, което обичайно довежда до бързо овладяване на симптомите.
Ако зачервеното гърло пък е придружено с кашлица и хрема, е много по-вероятно да се касае за вирусна респираторна инфекция. В такива случаи, ако детето няма придружаващи заболявания (алергии, бактериално носителство в носоглътка, астма), е достатъчно провеждането на лечение със симптоматични средства, осигуряването на почивка на тялото, прием на достатъчно количество течности, за да се избегне обезводняване в летните горещини и прием на лека и здравословна храна.
Така наречените рекурентни (или повтарящи се) тонзилити най-често се обострят при резки промени във времето и при смяна на сезоните. За пациентите с повтарящи се тонзилити се препоръчва през лятото да избягват приема на заледени течности, прекомерното охлаждане от климатици и резките температурни разлики при престой навън и в затворени помещения по време на летните жеги. В тези случаи помагат промивките на носа и жабуренето на устата с антисептични разтвори, както и поддържането на добра орална хигиена, прием на достатъчно течности и по-меки и непикантни храни.
Болестта „Уста-ръка-крак“ и „Херпангина“
Това е едно от най-честите летни инфекциозни заболявания при децата до 5 г.в., но и не само. Причинява се от коксаки или ентеровируси. Вирусът причинява фарингит, понякога обриви по ръцете и краката, повишена температура. В по-тежките случаи децата поддържат много висока температура, придружена понякога със силно болезнени афтозни лезии в устната кухина, които затрудняват приема на храна и течности. Тези инфекции не изискват лечение с антибиотици. Прилагат се температуро-понижаващи средства, локални епиптелизиращи и обезболяващи гелове и шпрейове и се осигурява максимално добро оводняване на организма.
Други неинфекциозни причини за зачервено и болезнено гърло могат да бъдат алергиите (домашни любимци, полени, мухъл, влага), иританти във въздуха (замърсен въздух), тютюнопушене, прием на алкохол, пикантни храни, химикали, гастро-езофагеален рефлукс, ларинго-фарингеален рефлукс, дишане на горещ/студен сух въздух, дишане през устата.
Пневмония през лятото?
Края на пролетта и началото на лятото зачестиха случаите не деца с клинични и рентгенологични данни за пневмония, както вирусни, така и типични и атипични бактериални пневмонии. Като водещ причинител за сезона се наложиха атипичните бaктерии – Mycoplasma pneumoniae, водещи до развитието на бронхити и така наречените walking (ходещи) пневмонии. Характерно за тях е относително запазеното общо състояние с краткотраен, дори липсващ фебрилитет или обратно продължително поддържане на субфебрилна температура (обичайно в следобедните часове и вечер). При провеждането на кръвни изследвания обичайно има нормални левкоцити и диференциално броене и нормалeн или леко завишен CRP (до 50-60mg/l). Инфекцията може да бъде потвърдена с PCR от назо-фарингеален секрет ако се подозира в началото на изява на симптомите (първите 7-10 дни), след 10-14 дни от началото е по-добре да се проведе серологично изследване – M.pneumoniae IgM, IgG. Лечението в детска възраст се провежда с антибиотици от групата на макролидите – Кларитромицин или Азитромицин в продължителност и доза, преценена от лекуващия лекар на детето.
Разбира се актуален летен здравен проблем са инфекциозните вирусни гастроентерити, нерядко причинени от норовирусни инфекции, не само добре познатите ротавируси, за които се прилага ваксина в кърмаческа възраст. Също така актуален здравен проблем за топлите месеци на годината е и Лаймската болест, както и прегряването и топлинния удар при децата, особено през последните години на значимо затопляне на климата.
Как се заразяваме от летните инфекции?
Независимо дали през зимата или през лятото, заразяването и разболяването от инфекции, се случва при контакт с микроорганизми, отделени от болен човек – директно от пръски от горни дихателни пътища или други негови телесни течности – като слюнка, слуз или фесец. Някои патогени като ентеровирусите се разпространяват лесно в обществени плувни басейни. Обичайно болният е заразен докато има повишена температура и няколко дни след това.
Често боледуващо дете – да започнем ли с профилактика от лятото?!
Подготовката за новия сезон на остри респираторни заболявания е най-добре да се случва именно в края на пролетта и лятото. Това е времето, в което приключват учебните занятия и децата имат възможността да прекарват повече време на открито и в свободни игри, а родителите да ползват годишните си отпуски. Добре е да се използва възможността за излизане от големите населени места с интензивен трафик и да се прекарва максимално време на чист въздух в планината и близо до морския бряг.
Климатотерапията има голямо значение особено при често боледуващи деца от респираторни инфекции, както и тези с респираторни алергии и хронични респираторни заболявания. При индикации е показано и провеждането на санаториално лечение, съобразено с нуждите на децата. Летният сезон е подходящ и за закаляване с въздух, слънце и вода, както и изграждането на полезни навици с прием на сезонни плодове и зеленчуци, достатъчен и пълноценен сън и намаляване на екранното време за сметка на игрите навън. Разбира се винаги трябва да се съобразяваме и с метрологичната обстановка и да избягваме горещите часове на деня, с което да предпазим децата от прегряване и топлинен удар, както и да се ползва слънцезащита, за да се избегнат така опасните за детската кожа слънчеви изгаряния.
Закаляването като средство за профилактика
Закаляването е изключително важна част от профилактичната грижа за децата и се препоръчва да започне още в кърмаческа възраст. Целта на закаляването е трениране на терморегулаторните механизми на детето и физиологичните процеси, осигуряващи равновесието между образувана и излъчвана топлина и повишаване устойчивостта и защитните сили спрямо неблагоприятни въздействия на атмосферните условия – студ, влага, вятър, високи температурни колебания.
За да бъде безопасно за децата, е необходимо да се спазват основните принципи като постепенност, системност, последователност и индивидуален подход.
Какво означава това?
Постепенността предполага постепенно увеличаване силата на дразнителя, системността – да се провежда ежедневно и непрекъснато, последователността- да се съобразява с вида на дразнителя – аерация, температура на въздуха, вода, слънце и индивидуален подход- съобразяване с физическия тонус, реактивност на детето и настоящото му здравословно състояние. Режимите на закаляване са общи и специфични. Общите включват създаване на оптимални температурни условия в затворените помещение, редовно проветряване (аерация) и игри навън и избор на подходящо облекло. Специалните режими включват – въздушни, водни, слънчеви бани.
Стомашно-чревните неразположения при децата са често явление. Това се дължи на ред причини, като вирусни или бактериални инфекции, реакция към определена храна или по-силни емоции А здравето и имунитетът зависят пряко от здравето на червата.
Запишете се на безплатния уебинар „Стомашно-чревни проблеми при децата“ с д-р Йорданка Паскалева, педиатър и детски гастроентеролог, за да научите повече по темата и да чуете практически съвети.
Някои от въпросите, които ще дискутираме, са:
✅ рефлукс при децата ✅ коремни болки ✅ колики ✅ хроничен запек ✅ стомашно-чревни вируси ✅ профилактика ✅ чести бактериални причини за проблеми ✅ съвети за по-добро здраве на стомашно-чревния тракт
Кога да отсеем и как да отсеем коклюша? Кога да се притесняват родителите и кога да направят разликата между друг респираторен вирус и коклюш?
Родителите трябва да наблюдават своите деца, когато подозират контакт с болен от коклюш. Например, ако в учебното заведение, което посещава детето има доказан или вероятен случай на коклюш, трябва да бъдем с повишено внимание.
Разбира се, не всяка кашлица — особено в този сезон, когато зачестяват и алергичните заболявания — трябва непременно да стресира родителите и да се изпада в паника, да се правят изследвания и прочее.
Особено в първата фаза на заболяването, когато то протича съвсем невинно и грипоподобно, трудно може да се различи от всяка една друга респираторна инфекция. Не рядко, съвсем в началото, PCR тестът може да бъде негативен и това да заблуди родителите.
Кога трябва да бъде направен PCR тестът?
Тестът трябва да бъде извършен, когато имаме ясен контакт: когато в самия клас, или в групата на детето има случай на коклюш. Тогава е хубаво да бъдат скринирани контактните деца, за да може при начално доказване на инфекцията те да бъдат лекувани и така да се предотврати по-нататъшното разпространение. Но ако това не е възможно да се случи технически, или пък когато има случай на коклюш в съседен клас без пряк контакт с детето, тогава е по-логично да се изчака да се види дали ще се развие някаква симптоматика преди да се прибягва до тестване.
Има ли контакт или потенциален контакт, тогава трябва да бъдем по-бдителни. Ако не ни е известен такъв, всяка една банална кашлица, хрема или неразположение, не трябва да стресира родителите.
Резкият скок на случаите дължи ли се и на факта, че повече хора започнаха да се тестват?
Коклюшът не е енигма, а е заболяване, което педиатрите добре познават. Винаги е имало случаи на коклюш, макар и с по-малка честота и основно при кърмачета. Този ръст на диагностицираните случаи се дължи и на по-добрата диагностика, която в случая е изключително бърза с въвеждането на PCR тестовете. Колкото повече се прави скрининг на заболяването, толкова повече болни се откриват, включително атипичните или леки случаи, които всъщност са главният източник на разпространение на заболяването за уязвимите групи.
Как стои България на фона на съседните ни страни и Европа?
При заболеваемостта с коклюш България категорично следва световните тенденции, и още повече тенденциите на нашия континент. При нас този пик на коклюша се позабави една идея, имайки предвид че първите случаи се обявиха още лятото на миналата година във Великобритания и други държави. В повечето европейски държави значимото покачване в заболеваемостта започна от януари тази година. В тази връзка контролът на инфекциозните заболявания следва да бъде на по-глобално ниво, тъй като хората пътуват много и съответно разширяват своите контакти, а ние трябва да се съобразяваме и с тенденциите и епидемичните процеси на инфекциозните заболявания в световен мащаб.
Наблюдавайки тенденциите в Европа, успяхме ли да се подготвим, да набавим ваксини, да разпишем препоръки, да подготвим здравните власти?
Исторически България има доста добър контрол на инфекциозните заболявания и доста добре структуриран имунизационен календар. В последните години либерализацията му следва тенденциите в Европа и това е причината ние да се сблъскване с последиците, наред с другите европейски държави. Определено сега сме поставени в една екстремна ситуация, в каквато не сме били през последните десетилетия. Така че са необходими бързи и навременни мерки и издаването на официално приет протокол, както за поведение и лечение на диагностицирани случаи – симптомни и асимптомни – така и най-вече за ваксинопрофилактика. Медицинските специалисти чакаме вече с нетърпение такива официални препоръки да бъдат издадени.
Препоръката за имунизация на бременни не е нещо ново и се прилага в много европейски държави. Истината е, че преди Ковид пандемията в държавите с препоръчителна имунизация на бременни е имало добро ваксинално покритие (до 70%). По време на Ковид пандемията спада покритието както при бременни, така и при деца, които подлежат на планова имунизация. Всичко това доведе до настоящата епидемична обстановка.
При всички положения за бременните е силно препоръчително да бъдат имунизирани, защото именно по този начин те предпазват своите новородени деца и кърмачета до тримесечна възраст, които са най-уязвимите. На практика смъртните случаи, ако такива възникнат, са предимно при кърмачета и бебета под 6-месечна възраст.
Има ли достатъчно ваксини обаче? Предвид тенденциите да се ваксинират от все по-ранна възраст децата, ще стигнат ли ваксините за всички?
Това са въпроси, които трябва да се отправят към Министерството на здравеопазването, аз съм убедена, че ще бъде направено всичко възможно да се издадат препоръки и да бъдат подсигурени материално тези ваксини.
В моята практика родителите започнаха да се интересуват активно за имунизационния календар на техните деца и в голямата си част са доста разумни и стриктни. Важно е тези деца, за които тъй или иначе има осигурена ваксина по имунизационния календар на България, непременно да бъдат обхванати. На практика за тях рискът от разболяване съществува, макар и не така тежко, но пък именно те са източниците за заразяване на по-малките си братя и сестри. Тъй че те непременно трябва да бъдат имунизирани.
Има ли природни рецепти, или бабини илачи за лечение на магарешка кашлица?
Щом едно заболяване като коклюша съществува от векове (описано е за пръв път през 16-ти век), несъмнено съществуват и всякакви природни методи или илачи, които са използвани преди да разполагаме със съвременното антибиотично лечение на Bordetella pertussis.
Препоръките при заболяване от коклюш е да се осигури покой на пациента, достатъчен прием на течности, изолация и прилагане на антибиотично лечение в началото на боледуването, които да намалят разпространението и заразяването на околните. Всичко останало, като природни и алтернативни методи биха могли да се ползват, стига да не си навреждаме с тях и да са със съставки, подхоящи за приложение при деца.
Пертусис (коклюш, магарешка кашлица) е бактериална инфекция, която се причинява от аеробния грам негативен микроорганизъм Bordetellapertussis. Първите епидемии от пертусис са описани през 16-ти век от Guillaume de Baillou, а микроорганизмът е изолиран за първи път в началото на XX век (1906). Скоро след това започва разработването и на ваксина, чийто първи цялоклетъчен вариант се въвежда през 40-те години на XX век. Това води до драматичен спад в заболеваемостта и смъртността от коклюш. През 90-те години на XX век поради високата честота на локални странични реакции целоклетъчната ваксина е заменена от ацелуларна с по-добра поносимост, но и по-ниска имуногенност. Според данни от 2018-та година от Европа най-голяма е честотата на разпространение при юношите, а най-засегнати са кърмачетата. Във връзка с тази по-ниска имуногенност през лятото на 2020-та година 8 държави в Европа въвеждат имунизацията на бременни, а в пет се въвежда и реимунизация с поне един бустер, съдържащ коклюшна компонента при хора над 18-годишна възраст.
Инфекцията се разпространява целогодишно, без изразена сезонност, с лек превес на лятото и есента. Подчертано въздушно-капкова инфекция. Източник на заразата са болни нелекувани в катаралната и пароксизмална фаза (около 3-4 седмици). Заболяването е с висок контагиозен индекс – 1 болен може да зарази до 15 други, като в едно домакинство рискът от заразяване при болен член е до 80%. Обичайно преносители на заразата са юноши и млади възрастни, при които заболяването протича по-леко и атипично и обичайно тази група става източник на заразяване на най-уязвимата група – кърмачетата и подчертано за тези под 6 месеца. Най-високо рискови за настъпване на тежки усложнения и фатален край са новородени и кърмачета до 2-3-месечна възраст – тези, които все още не са получили или са получили скоро първа ваксинална доза.
В годините се мониторира заболеваемостта от коклюш. Наблюдават се циклични покачвания в заболеваемостта на всеки 3-5 години. Последният регистриран пик в Европа е от 2012 и 2018 година. В резултат на спазването на строги противоепидемични мерки през 2020-2021 година почти не е имало регистрирани случаи и се забавя и леко измества следващия пик, който наблюдаваме в момента.
Друг феномен допринася за мащабите на настоящото покачване на заболеваемостта, а именно тенденцията за спад във ваксиналното покритие. По време на COVID-19 пандемията много страни в Европа отчитат спад във ваксиналното покритие, което остава на все още по-ниско ниво. През 2018-та година в голяма част от европейските държави има 90% покритие с бустерна 4-та доза на ваксината, докато по време на пандемията това покритие спада на 50%.
Повишената честота на потвърдени случаи е свързана и с повишената информираност и подобрените методи за бърза диагностика с PCR.
Покачване в нивото на заболели се наблюдава не само у нас, но и в редица европейски държави. Сред най-засегнатите са република Чехия (където пертусис се нарича „черната кашлица“) с 6300 случая (от януари до април 2024), Испания (8200), Холандия, включително в нашата съседка Гърция (82 случая от началото на годината спрямо 9 от миналата година).
Bordetellapertussis атакува ресничестия епител, покриващ дихателните пътища, блокирайки чрез своите токсини цилиарната функция. Това води и до типичните симптоми. Заболяването протича в три клинични стадия, предшествани от инкубационен период (средно 7 дни, но и до 21 дни). Първата фаза е катаралната и трудно се различава от банална респираторна инфекция с хрема, лека кашлица, неразположение, субфебрилитет с продължителност около седмица. Втората фаза е пароскизмалната, когато започват типичните епизоди на пристъпна мъчителна кашлица, при която пациентът трудно поема въздух с издаване на типичния магарешки звук – реприз, понякога се стига и до повръщане. Пристъпите са обичайно най-тежки и чести нощем. След третата седмица постепенно намаляват по честота и отшумяват, но могат да продължат и по-дълго.
Важно е да се отбележи, че болните са заразни в продължение на първите 3-4 седмици от началото на заболяването (без лечение) и до 5-тия ден (средно 2-3 дни) при провеждане на подходящо антибиотично лечение.
Както видяхме и от собствения ни опит – най-важно е да се защитят най-уязвимите, а именно новородените и кърмачетата до 3 месеца. Това може да се постигне с препоръка за имунизиране с бустерна доза на бременните в трети триместър на бременността, осигуряване на ваксинално покритие на всички, контактуващи с родилката и кърмачето, включително по-големи братя и сестри и възрастни членове на семейството. Необходимо е и ранно откриване на заболелите, изолиране, своевременно лечение за тях и близките контактни.
Ваксините за пертусис са добри, но осигуряват напрегнат имунитет за 5-7 години, нетраен е и естествено придобитият имунитет. Настоящата ситуация вероятно ще доведе до промени в имунизационния календар с въвеждане на бустери на всеки 10 години не само за хората над 60-годишна възрастни.
Бременните жени трябва да бъдат убедени, че ваксината е безопасна. При коклюша е важна ранната диагностика. Това коментира в ефира на Нова телевизия детският пулмолог и педиатър доц. д-р Снежина Лазова.
„Колкото по-рано е започнато лечението, толкова по-добре. При адекватно антибиотично лечение заболелият е заразен до 5 дни от стартиране на антибиотика, нелекуваните продължават да бъдат заразни до две-три седмици, докато продължава симптоматиката”, отбеляза доц. д-р Лазова.
При неваксинираните може да има усложнения както от страна на дихателна система, така и неврологични усложнения. Бактерията Bordetellapertussis отделя токсини, които могат да въздействат върху цялото тяло. Както вече се убедихме, най-уязвими са кърмачетата, при които в годините назад са наблюдавани смъртни изходи след заболяване с бактерията.
При възрастни и неимунизирани, при които се наблюдава тежко протичане, с мъчителни кашлични епизоди предимно нощем, се нарушава значително качеството на живот и дори може да се стигне до депресии.
Коклюшът е едно предизвикателно заболяване, което е най-дoбре да бъде лекувано навреме; най-вече при хората с атипично протичане, които са на практика източникът на заболяване и сред рисковите групи от най-малките деца. Това са основно тийнейджъри и юноши – по-големите деца в семейството, които са всъщност основният източник на заразяване за по-малките си братя и сестри.
Гледайте цялото интервю с доц. д-р Снежина Лазова в „Здравей, България“ във видеото.
Консултант по белодробни болести Медицински център „INSPIRO”
Главната цел на една ваксина е преди всичко да предпази ваксинирания индивид от смърт, да го задържи далеч от болница и да скъси периода на активна инфекция, за да не се инфектират онези, които влизат в контакт с инфектирания. Световната медицинска научна общност е в период на разработване на универсални ваксини, осигуряващи защита срещу бъдещи инфекции, предизвикани от коронавируси, носещи условното, обединяващо заглавие – панкоронавирусни ваксини. Преследваният резултат е осигуряване на имунна защита не само към известните до момента бетакоронавируси – SARS-CoV, MERS-C0V, SARS-CoV-2, вирусите на обичайната настинка (common cold viruses) – но и срещу бъдещите дъщерни варианти, които неминуемо ще се появят в близко бъдеще, следвайки тенденцията за възникване на нови мутации и нови заплахи.
Известна е генетичната съвместимост на SARS-CoV и SARS-CoV-2, която е 95% и ако ние имахме в началото на пандемията в края на 2019 година ваксина срещу SARS-CoV, щяхме да стъпим на нея и да използваме нейната ефикасност срещу SARS-CoV-2, да я адаптираме към новия коронавирус, ако е необходимо това и да намалим мащаба на вирусната агресия като спасим стотици хиляди човешки животи. Рискът да бъдем изненадани от нови агресивни варианти на коронавирусите не трябва да бъде допуснат в бъдеще.
При изследване на серуми на инфектирани със SARS-CoV през 2003 год. са установени неутрализиращи антитела показващи кръстосана реактивност и срещу спайк-протеина на SARS-CoV-2. И обратното, серуми на инфектирани със SARS-CoV-2 показват неутрализираща активност срещу SARS-CoV и MERS-C0V. Причината за тази кръстосана неутрализираща активност е наличието на сходни гени в различните вируси и вирусни фамилии, които притежават обединяващ генетичен код. Ако това е така, значи имаме срещу себе си обща генетична мишена и ако тя е стабилна, значи имаме основание да се прицелим в нея!
Представям кратка информация на научните приноси до момента в опита за създаване на универсална коронавирусна ваксина, методите, началните резултати и близките перспективи.
1. Първата „панкоронавирусна“ ваксина (WRAIR vaccine, USA), която навлезе във фаза на клинично тестване при хора (от 7 април, 2021 г.) е ваксина, използваща феритинови наночастици 1, които са наситени с протеинови частици от SARS-CoV-2 Wuhan-Hu-1 спайк-протеин и адювант (добавка) за допълнителна имунна стимулация. Феритинът е естествен белтък, който складира желязо. Използва се във фармацевтичната индустрия и в опитите за създаване на бъдеща универсална грипна ваксина. Началните научни изследвания върху животински модели (макаци) са доказали широкоспектърната неутрализираща активност на тази ваксина не само към дивия щам, но и към SARS-CoV и SARS-CoV-2, както и към някои от известните до момента нови варианти на SARS-CoV-2. Ваксината осигурява ефикасна защита при маймуните не само срещу инфекции на горните дихателни пътища, но и срещу увреждане на белодробната тъкан. В момента се работи върху процесите на добавяне на протеинови частици и от други бета-коронавируси (напр. MERS-C0V), за да се постигне още по-широка имунна защита. Има допускане, че широкия спектър на тази ваксина се дължи и на използването на нов адювант, а не алуминиум хидроксид, най-често използвания до момента адювант 2.
2. Друг принцип на универсална ваксина със същата цел използват в университета Duke в САЩ. При нея пак се използват феритинови наночастици3, но същите са наситени с протеинови частици от „ахилесовата пета“ на вирусния спайк-протеин – мястото на вирусното свързване с клетката на организма – т.н. Receptor binding domain (RBD). Блокирането на RBD затваря вратата за навлизане на вируса в човешката клетка, защото блокира свързването с АСЕ-2 рецептора по повърхността й. Ваксината е обогатена и с и адювант (добавка) за допълнителна имунна стимулация. Ваксината “Duke” предизвиква производство на неутрализиращи антитела към широк спектър от коронавируси.
3. Друга стратегия (САЩ) е използване на протеинови частици от различни коронавирусни антигени, с които се обогатява ваксиналния продукт.
4. Използването на инактивирани (убити) вируси е също принцип, на който се залага в бъдеще за създаване на панкоронавирусна ваксина. Използва се коктейл от различни убити вируси. Опитва се ваксината да се подава през назален шпрей, въпреки все още съществуващите неясноти около имунната антивирусна защита на лигавиците – една все още недостатъчно изследвана област.
5. Използването на синтетични вирусоподобни частици е в основата на т.н. „eVLP platform“ на компанията VBI, с главна квартира в Кембридж, Масачузетс (САЩ). Също като коронавирусите, вирусоподобните частици на VBI са обвити с два слоя натурални липиди и са като „вълк в овча кожа“ – наподобяват вирусите и предизвикват защитна имунна реакция, която е толкова силна, колкото при натурална инфекция, но без да предизвикват такава, защото не са носители на вирусен генетичен материал, а само на протеиново ядро. Могат да бъдат използвани антигени от спайк-протеина на различните коронавируси и имунната система да бъде тренирана за обща защита към всички възможни или повечето варианти. Разработката използва на този етап информация от спайк-протеина на SARS-CoV-2 Wuhan-Hu-1, SARS-CoV и MERS-C0V. Клиничните проучвания на тази ваксина се очаква да стартират в края на 2021 год. Тази стратегия е действаща в момента и на нея се основават ваксините срещу хепатит В и човешкия папиломавирус.
6. Най-малко 2 прототипа на коронавирусни ваксини използват плазмиди, овални нишки от ДНК, типични за цитоплазмата на бактерии и протозоа, които доставят вирусни частици на клетката. Една от тези ваксини се разработва от компанията INOVIO в Плимут, Пенсилвания (САЩ). Компанията провежда предклинични тестове на панкоронавирусна ваксина срещу настоящи и бъдещи варианти на вируса, като използва вирусни частици от SARS-CoV-2, взети в различни части на света. Втората „плазмидна“ ваксина се разработва в Университета на Виржиния (САЩ).
Надеждите за създаване на универсална панкоронавирусна ваксина са големи, макар, че липсва панваксина срещу другите РНК-вируси, каквито са грипния вирус и вируса на СПИН (HIV). Надеждите се основават на различната природа на РНК-вирусите, която е по-благосклонна към SARS-CoV-2. За разлика от SARS-CoV-2, вирусът на грипа е сегментиран и мутации могат да настъпят във всеки отделен сегмент на вируса, което прави промените на вируса много драстични и по-трудно уловими в тяхното многообразие сред всички варианти на вируса. HIV е генетично разнообразен, с голям потенциал за мутации и рекомбинации, „тих“, „потаен“ вирус, който може да съществува в спящо състояние в клетката 4.
Оставаме в очакване на резултатите от първите клинични опити, които при успех върху животински модели, ще се прехвърлят върху човека и ако излязат от последната фаза, покажат висока ефикасност и безопасност, ще стигнат до нас вероятно през 2022 година, за да ни осигурят надежден щит срещу бъдещи агресивни набези на фамилията коронавируси 5.
Вероятно неизброими са последствията от пандемията с COVID-19. За едно от тях обаче все още никой не говори открито. Едно от последствията, което както винаги, сме склонни да неглижираме. Нощта е дълга и самотна за част от безработните, карантинираните и болните. В хаоса, страха и болестта някои губят, освен друго, и привилегията да спят. Тази загуба е всичко друго, но не и нелогична. Сънят на хората в условията на пандемия се променя като качество, количество и ритъм по ред причини. Вече знаем – COVID-19 е системна болест. SARS-CoV-2 проправя своя път до главния ни мозък през обонятелната луковица, нанася своите поражения там така, както в други органи на нашето тяло, и след себе си оставя само болка, страх, тревога и безсъние. Социалните последствия от COVID-19 затвориха милиарди по света по домовете им, лишавайки ги от работа, култура, социални контакти, спорт и училище. След пандемията Световната здравна организация обяви появата на инфодемията. Безбройните часове пред монитора на телевизора, компютъра и телефона хвърлиха света в паника. Всяка новина за новата болест бе посрещана с нова доза надежда, страх, тревога и безсъние. Денят стана нощ, нощта ден. Сънят остана, както винаги на заден план.
По повод Световния ден на съня 19 Март 2021 година авторският колектив на тази статия обобщава голяма част от наличните научни данни до момента за влиянието на COVID-19 пандемията върху съня.
Връзка между имунната система и съня
Вероятно сънят не изпълнява само една функция, но предполагаемата му основна функция е да консолидира паметта на централната нервна система (ЦНС). Различни научни данни показват, че той има сходен ефект и върху имунната система, подпомагайки процесите на формиране на имунологичната памет. Макар че съществуват очевидни разлики във формирането на паметта на ЦНС и на имунната система, прилики не липсват. И двата процеса преминават през три фази: кодиране, консолидация и припомняне. Научните данни сочат, че сънят е ефективен при формирането на нова имунологична памет и не оказва влияние върху съществуващата памет. Така, вместо да поддържа фазата на припомняне, сънят по-скоро подпомага фазите на кодиране и консолидация 1.
Фиг. 1. Сънят подпомага консолидирането на паметта в мозъка и имунната система
Всеки знае, че инфекцията ни кара да се чувстваме изморени и сънливи. Да се наспим добре е една от най-честите препоръки на лекаря, когато сме болни. Дългите безсънни нощни отслабват имунната ни система и ни правят по-предразположени на настинки и други инфекции. Проучвания относно връзката между съня и имунитета показват, че сънят води до преразпределяне на белите кръвни клетки в тъканите, промяна в концентрациите на различни видове цитокини (интерлевкини-1, 2, 4, 6, 10, 12, TNF-алфа), простагландини (PGD2) и антитела (IgG, IgM, IgA), преформатиране на T-клетъчния имунен отговор (формиране на Th1-имунитет), и тн.. С тези свои качества той е физиологично важен, както за формиране на адекватен отговор на организма при инфекции, така и за формиране на имунитет след ваксинация 1.
Връзка между ваксинационния имунитет и съня
Сънят има отношение към редица имунни параметри, когато човек е здрав. Логично той би имал значение и при формирането на имунния отговор при провокация. Ваксинирането в този смисъл е идеалния експериментален модел за изследване на тази тема, тъй като имитира инфекция и може да бъде приложено в точно определен момент от живота на здравите индивиди. Няколко проучвания разглеждат директния ефект на съня върху имунния отговор при ваксиниране 1.
Най-първото от тези проучвания разглежда как влияе ограничаването на времето за сън до 4 часа на нощ за 4 дни преди и 2 дни след поставяне на ваксина против грип. Титърът на специфичните за грип антитела измерени 10 дни след ваксинацията били повече от двойно по-високи при участниците в проучването, на които било позволено да спят по 7.5-8 часа в сравнение с тези с ограничено време за сън 2. По-нататъшни проучвания показват, че дори една нощ без сън в деня след ваксинация срещу грип А, хепатит B и свински грип (H1N1) намалява специфичния антителен отговор, който отарзява имунологичната памет по сходен начин, както в предходното проучване 3-5.
Единственото проучване, което изследва влиянието на съня върху компоненти на клетъчния имунитет показва, че сънят усилва броя на антиген-специфичните CD4+ T-клетки, както и произвеждания от тях Th1-ефекторен цитокин IFN-gamma. Тези резултати показват, че сънят не само участва във фазата на формиране на имунната памет в рамките на придобития имунен отговор, но също и експанзивната (ефекторна) фаза. При трима от участниците в проучването от групата с малко количество сън дори се наложила реваксинация поради твърде нисък титър на антителата, докато всички от групата с добър сън имали протективен имунитет след ваксинацията. Всички ваксини прилагани в проучванията за ефекта на съня при ваксиниране провокират изграждането основно на Th1-зависими IgG1 и IgG3 антитела (както е и при SARS-CoV-2 инфекция и ваксинация). Не е известно все още дали сънят подпомага също Th2 и CD8-T-клетъчния имунен отговор 4.
Във всички споменати проучвания мащабите, в които сънят оказва влияние върху формирането на имунна памет са сходни. Усреднено той удвоява отговора на имунната система след ваксиниране в сравнение с недоспалите и будуващите хора. Не е ясно обаче дали продължителността на имунната памет се влияе от продължителността на съня в първите дни от ваксинацията. В някои проучвания добрият сън в началото, когато се поставя ваксината е без статистически значимо влияние 4 седмици по-късно, но в едно от тях по-добър ефект има дори 1 година от поставянето 2-4.
Едно проспективно проучване установява взаимовръзка между отговора на ваксина срещу хепатит B и продължителността на съня, измерена с актиграф, поставен на китката. По-голямото количество сън в рамките на 7 дни от първата от три ваксинации е свързано с по-високи нива на образуваните антитела. При разделяне на хората в три категории според продължителността на съня им: „спящи по-малко от 6 часа“, „спящи между 6 и 7 часа“ и „спящи над 7 часа“ на нощ; всеки допълнителен час сън води до 50% повишения в антителния отговор. Протективният имунитет, оценен 6 месеца след последната поставена ваксина, се наблюдава по-рядко сред тези, които спят по-малко. В проучването обективната (измерена с актиграфа) и субективната оценка на качеството на съня не корелира със степента и трайността на имунния отговор 6.
Хабитуалната продължителност на съня измерва кумулативният ефект на загубения сън вместо острия ефект на една нощ без сън. Бавновълновият сън изглежда най-вероятния стадий-медииращ острия ефект на съня върху имунната система. Хабитуално краткия сън не е непременно свързан с редуциране на бавновълновия сън, следователно причините за имунните последствия от недоспиването вероятно са други 6.
Едно проучване с полисмнографски запис показва и обратната връзка – между имунитета и съня. В късния следобед ваксинирането с ваксина срещу тиф при здрави хора води до повишаване на нивата на Il-6 2 часа след ваксинацията. Полисомнографският запис в нощта след поставянето на ваксината показва повишен араузъл индекс в сравнение с този на хора, инжектирани с плацебо 7.
Влияние на COVID-19 върху субективното качеството на съня
До момента публикуваните данни за влиянието на COVID-19 върху качеството на съня са базирани на online допитвания с въпросници, най-често Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) и Insomnia Severity Index (ISI). Те дават разнопосочни данни, но в повечето от тях резултатите сочат категорично към влошаване на субективното качество на съня на болните от болестта (табл.1) 8-12.
Табл. 1. Проучвания върху влиянието на COVID-19 върху субективното качество на съня
Авторски колектив
Процент на пациенти с нарушен сън
Използван въпросник
Huang et al.
18.2%
PSQI
Lin L et al.
20.01%
ISI
Akinci et al.
54%
PSQI
Xu et al.
26.45%
ISI
Deng et al.
34%
PSQI, ISI
В опит да направят задълбочена оценка на психичното състояние на пациентите с COVID-19 екипът на Jiawen Deng прави систематичен обзор и мета-анализ на наличната научна информация в MEDLINE, EMBASE, PubMed, Web of Science, CINAHL, Wanfang Data, Wangfang Med Online, CNKI и CQVIP, събирайки 31 проучвания по темата. Общото разпространение на нарушенията на съня според обобщените данни е 34%. Оценка на качеството на съня в анализираните проучвания е извършвано основно с 2 въпросника – ISI и PSQI. В друго проучване от Китай, проведено Февруари-Април 2020 година, 125 човека, прекарали COVID-19, са оценени за симптоми на инсомния с ISI. Наличието на симптоми на инсомния според резултатите от проучването има сред 26.45% от участниците. Базирайки се на тези резултати екипът заключава, че при пациентите, прекарали COVID-19, трябва да се обръща особено внимание върху проблемите със съня, повече отколкото върху промените в настроението 11,12.
В проучване от Турция върху 189 хоспитализирани с COVID-19 пациенти през Април и Май 2020 година, чието качество на съня е оценено с PSQI, се установява, че болните с лошо качество на съня имат по-дълъг болничен престой. Екипът на проучването излиза със заключението, че вземането на мерки за подобряване на качеството на съня, може да съкрати болничния престой и престоя в интензивно отделение 10.
Екипът на Lin et al. пък събира 5461 участника в online допитване, използвайки ISI, и ги разделя в 4 групи – диагностицирани с COVID-19 пациенти, здравни работници на първа линия и административни служители на първа линия (група 1), амбулаторни пациенти, диагностицирани с COVID-19, фебрилни пациенти с посещение в болнично заведение (група 2), близки на хора, попадащи в групите 1 и 2 като колеги, близки, роднини (група 3), и останалата част от обществото, засегната от стратегиите за превенция на COVID-19 (група 4). Общо 20.01% от участниците страдат от безсъние с поне 1 час повече, прекаран в леглото. Хората в групите 2 и 4 прекарват повече време в леглото, тъй като не ходят на работа поради карантинните мерки (някои хора работят вкъщи). Хората в групите 1 и 3, които са съставени основно от здравни работници прекарват по-малко време в леглото, тъй като през по-голямата част от времето се налага да бъдат на работа 9.
Влияние на мерките за ограничаване на разпространението на SARS-CoV-2 инфекцията върху циркадния ритъм
COVID-19 пандемията накара много страни да наложат ограничителни мерки и тотално затваряне на институции, отрасли в икономиката, бизнеси и тн., а понякога и на цялото общество. Затворени вкъщи по принуда в повечето случаи хората са лишени от прякото влияние на слънчевата светлина и не са ангажирани с обичайните си ежедневни дейности на работа – фактори с пряко влияние върху биологичния часовник на организма. Така ограничителните мерки по пътя на логиката представляват сериозно изпитание за циркадния ритъм, качеството и количеството на съня на хората, затворени по домовете си. Въпреки че те генерално дават повече възможност за сън и премахват стресови фактори от човешкото ежедневие във връзка с работа и социални дейности, мерките създават предпоставки и за нарушаване на обичайни ритъм на сън и бодърстване с тенденция към забавяне на хронотипа.
В анализ на данните от допитване до 1021 човека относно циркадния ритъм и навиците на сън и бодърстване в Аржентина Maria Juliana et al. изследват продължителността, качеството и режима на съня, хронотипа и социалния jetlag в нормални и ограничени условия на живот. Проучването показва, че като цяло хората спят повече в условия на „lockdown“ – само 37.30% от участниците съобщават, че не успяват да си набавят нужните им 7 часа сън, докато в периода преди тоталното затваряне те са 60.24%. Разликата в продължителността на съня между делничните и почивните дни, т.нар. социален jetlag, значително намалява в условията на „lockdown”. Хората си лягат и стават по-късно като времето за ставане се забавя в по-голяма степен отколкото времето за лягане. На този фон качеството на съня на участниците в проучването, оценено с PSQI, остава непроменено 13.
Времето за лягане и ставане е променено драматично и според данните на Celliini et al., които показват забавяне във времето на лягане с 41 минути както при работещите, така и при учениците. Ограничителните мерки оказват дори по-голям ефект върху времето на ставане, което е забавено с около 1 час и 13 минути за работещите и 45 минути за учениците. Времето, прекарано в леглото също е повече в условията на „lockdown” – за работниците с близо 26 минути, за учениците с едва 5 минути 14.
Децата и подрастващите са уязвима група що се касае развиването на навици на сън и бодърстване. Техен основен стимул за поддържане на редовен режим на лягане и ставане е училищната среда. Лишаването от нея поради налагането на ограничителни мерки и затварянето на училищата логично води до големи сътресения в техните навици на сън и бодърстване. Oliviero Bruni et al. провеждат анонимно online допитване до голяма група от 4314 деца на възраст между 1 и 18 години и техните настойници с цел установяването на нарушения в режима на сън и бодърстване и възникването на нарушения на съня в тази популационна група. Техните данни показват значимо забавяне в часа на лягане и ставане, което е най-изразително при учениците и юношите. Вследствие на тези промени по-младите участници в проучването показват по-чести нощи събуждания, тревожност при заспиване, кошмари, нощни страхове и прояви на инсомния. Подобен тип нарушения на съня не се установяват само при юношите 15.
За оценка на ефекта на ограничителните мерки във връзка с COVID-19 върху съня едно международно проспективно проучване анализира резултатите от въпросници за ритъма на сън и бодърстване, дневници на съня и интервюта на 3787 човека със среден престои под карантина 65±9 дни. Най-значими отклонения се установяват в първите 10 дни, в които разликата между делнични и почивни дни изчезва и се наблюдават разлики в навиците за спане през деня. Така в условия, в които са свободни сами да избират часът си за лягане и ставане болшинството от участниците (66.8%) показват изместване на лягането за сън към по-късните часове 16.
Влияние на мерките за ограничаване на разпространението на SARS-CoV-2 инфекцията върху субективното качество на съня
В online проучване от Италия 2291 участника са изследвани с PSQI относно качеството на съня в условията на тотално затваряне във връзка с COVID-19 пандемията. Резултатите показват, че 57.1% от тях имат лошо качество на съня. Младите, жените, хората с вероятна SARS-CoV-2 инфекция и тези с по-интензивен страх от директен контакт с болни от COVID-19 са по-предразположени към развитие на нарушения на съня 17.
Използвайки ретроспективна методология на припомняне Gao et al. изследват за промени в качеството на съня 699 възрастни американци в края на Март 2020 година, 2 седмици след налагане на политики за социално дистанциране и затваряне вкъщи от американското правителство. Сравнявайки с данните от средата на Февруари за същата група хора, те установяват, че усреднено качеството на съня остава непроменено и дори е по-добро в началото на пандемията. Индивидуални разлики обаче се наблюдават като близо 25% от участниците в проучването съобщават за влошено субективно качество на съня. Научният екип обяснява резултатите с податливостта на стрес, оказването на грижа за други хора, негативно влияние върху начина на живот, работата на смени и наличието на симптоми на COVID-19. Според техните заключения COVID-19 пандемията оказва негативно влияние върху съня на някои хора, но се отразява позитивно на други с облекчаването на работния им режим например 18.
В проуване в Норвежката популация екип от учени изследвали за корелация между нарушенията в субективното качество на съня и физическата активност, която предполагаемо е ограничена в условията на „lockdown”. Изследването е направено сред 1281 члена на Норвежката фитнес асоциация посредством online въпросник (Въпросник за съня Karolinska) в периода 12 Март – 15 Юни 2020 година. Изследователският екип установява, че физическата активност на участниците по време на рестриктивните COVID-19 мерки е намаляла при 13.8%, повишила се е при 21.9% и е останала непроменена при 64.3% от тях. Нивата на активност обаче не корелират със степента на нарушенията в съня според техните данни. От друга страна нивото на тревожност и депресия са статистически значимо свързани с проблеми със съня 19.
Ефектът на ограничителните мерки по време на пандемията с COVID-19 върху качеството на съня се различава съществено сред хората с нарушения на съня. Едно online допитване сред 667 човека, взети от Холандският регистър на съня, например показва, че всъщност част от пациентите с хронична инсомния преди пандемията показват подобрение в качеството на съня, а 20% от хората с добро качество на съня показват влошаване. Подобни данни представя и екипът на Beck et al. във Франция. Според техните данни проблемите със съня значително се подобряват в последните седмици от ограничителните мерки и тази тенденция се запазва 1 месец след това. Подобрението е по-често при жените и хората на възраст под 65 години, както и при тези с по-леки нарушения на съня по време на затварянето 20,21.
Тридесет процента от 1879 участника в online допитване от Китай съобщават за лошо качество на съня с PSQI≥8 в условията на COVID-19 пандемия. Фактори, повишаващи риска са лошо здравословно състояние, наличие на белодробни болести, други болести, подозиран случай на COVID-19 в близкото обкръжение, страх от заразяване, прекарване на повече от 1 час на ден в четене на инфомрация за COVID-19 и други 22.
Интернет-базирано проучване сред 1138 възрастни от Хонг Конг показва влошено качество на съня, трудно заспиване и по-малко количество сън съответно сред 38.3%, 29.8% и 29.1% от участниците. Разпространението на инсомнията в проучваната популация, оценено посредством ISI, е 29.9%. Използвайки Jenkins Sleep Scale (JSS) екипът на Pinto et al. изследват проблемите със съня в група от 365 пациента по време на карантина в периода 30 Март – 30 Април 2020 година. Повечето от пациентите (69.6%) съобщили за поне 1 затруднение със съня и честите нощни събуждания са най-честото оплакване 23,24.
Канадски екип, начело с Rebecca Robillard, разграничава 3 профила на промяна в съня на 5525 участника в online популационно проучване, които показват „по-малко време в леглото“, „забавена фаза на заспиване“ и „по-продължително време в леглото“ след налагането на ограничителните мерки във връзка с COVID-19. Новопоявилите се проблеми със съня са независимо свързани с женския пол, наличието на хронични болести, работата, семейните задължения, високите нива на стрес, злоупотребата с алкохол и гледането на телевизия. Възникването на клинично значими нарушения на съня в изследваната популационна група показва нарастване от 36% на 50.5% с въвеждането на ограничителните COVID-19 мерки 25.
Допитване посредством Френския Здравен Барометър показва, че 2 седмици след въвеждането на ограничителните мерки 74% от участниците в проучване на Beck et al. (n=1005) съобщават за проблеми със съня, в сравнение със само 49% при последното популационно допитване на същата група. Отново жените и младите хора съобщават за повече затруднения 26.
От цитираните проучвания е видно, че качеството на съня е нарушено при значителна група от хората в общата популация под влиянието на ограничителните мерки за намаляване на разпространението на SARS-CoV-2 (табл.2). Адекватни контрадействия са необходими за подобряване на този елемент от човешкото ежедневие под карантина, за да се намали риска от хронифициране на тези проблеми с всичките последствия от това 17-26.
Табл. 2. Проучвания върху влиянието на ограничителните мерки за намаляване на разпространението на SARS-CoV-2 върху субективното качество на съня
Авторски колектив
Процент на хора с нарушен сън
Използван въпросник
Casagrande et al.
57.1%
PSQI
Gao et al.
25%
–
Kocevska et al.
20%
–
Lin et al.
30%
PSQI
Yu et al.
29.9%
ISI
Pinto et al.
69.6%
JSS
Yang et al.
14.9%
PSQI
Beck et al.
49%
–
Robillard et al.
50.5%
–
COVID-19 и здравните работници
Здравните работници са една от най-уязвимите и най-засегнатите прослойки на обществото в условията на COVID-19 пандемията. По-дългите работни дни, честите нощни смени, работата в условията на напрежение, страх, тревога и риск, продължителното отделяне от дома и семейната среда във връзка с работата с болни с COVID-19, честото и тежко боледуване са само малка част от рисковите фактори за развитие на проблеми със съня в тази социална група.
Развитието на проблеми със съня и разстройства на съня при здравни работници, работещи с пациенти с COVID-19 е обект на проучване в Мадрид, Испания от Март-Април 2020 година. В него 170 участника (100 здравни работници и 70 човека, които не работят в здравния сектор) попълват въпросници за съня (Epworth Sleepiness Scale – ESS, PSQI, ISI). Резултатите показват, че инсомния, кошмари, ходене на сън, нощни терори и общо лошо качество на съня се наблюдават по-често при здравните работници като работата на смени води дори до още по-лоши показатели. Научният екип на Alejandro Herrero San Martin препоръчва въвеждането на превантивни мерки във връзка с получените от тях резултати 27.
Времето, прекарано в грижи за вероятни и потвърдени случаи на COVID-19 корелира положително с тежестта на проблемите със съня при здравните работници. Това показват данните от проучване върху 268 лекари, попълнили online форма, базирана на Athens Insomnia Scale (AIS). Повече от 2/3 от запитаните лекари (68.3%) съобщават за безсъние, което не е в зависимост от специалността на лекаря 28.
Нарушенията на съня и психичното състояние на медиците „на първа линия“ са обект на проучвания и в Китай. В едно от тях 1306 медици, разделени на такива „на първа линия“ и такива, които не са „на първа линия“ попълват online въпросници, касаещи качеството на съня им (PSQI и AIS). Резултатите сочат, че лекарите, работещи в пряк контакт с болни от COVID-19 имат по-лошо субективно качество на съня 29.
Отново от Китай едно едномесечно обсервационно проучване върху 180 медици показва, че нивата на социално подпомагане корелират позитивно с качеството на съня. Нивата на стрес и тревожност са по-ниски при лекарите, които спят по-добре и чувстват по-голяма обществена подкрепа. За оценка на съня екипът използва PSQI 30.
Медицинските сестри са друг важен контингент работници в сферата на здравеопазването с висок риск от COVID-19. Проучване от Италия през Февруари-Март 2020 година в тази популационна група показва наличие на тежки нарушения в субективното качество на съня при 73% от участващите 1005 медицински сестри. Разбираемо тези нарушения са по-тежки при тези медицински сестри, които съобщават и по-високо ниво на тревожност. За оценка на съня проучването използва PSQI 31. В друго подобно проучване от Турция се оценява рискът на 384 медицинските сестри, работещи „на първа линия“ в пандемията, за „burn-out“ и инсомния. Емоционалното изтощение и нивата на “burn-out” се покачват при тези здравни работници, при които се наблюдава нарастване на честотата на инсомния (оценка чрез PSQI) 32.
Припознавайки мащаба и риска от нарушения в съня на здравните работници, Ballesio et al. публикуват практически насоки за справяне със сънната депривация, инсомнията и работата на смени, базирайки се на психо-биологични принципи за регулиране на съня и наличните препоръки за лечение на инсомния 33:
• Подремвания – кратката дрямка е по-добре от никакъв сън. В периоди на недостатъчен сън кратките подремвания от 15-30 минути (прекъсвани от аларма или близък/приятел/колега) намаляват хомеостатичния натиск на сънливостта и подобряват когнитивните и психомоторни функции.
• Погрижете се да си набавите нужното количество сън – когато е възможно, позволете си да спите продължително за повече от 3-4 часа, което е времето необходимо за да завършите няколко NREM-REM цикъла на сън.
• Споделяйте нуждата си за сън – не се колебайте да споделяте на своите колеги нуждата си да подремнете.
• Изберете и приспособете удобна за сън среда – макар че може да е трудно в болниците, опитайте се да организирате съня или почивката си да се осъществяват в среда, която е комфортна, тъмна и тиха. Може да спите с тапи за уши и маска за очи.
• Измивайте китките, ръцете и лицето си със студена вода при събуждане от сън. Предизвикването на периферна вазоконстрикция ще намали временно чувството за сънливост, дезориентация и объркване, които се дължат на сънната инерция.
• Внимавайте с използването на стимуланти – когато използвате кофеинови напитки или стимуланти, внимавайте със страничните ефекти (напр. преценете продължителността на ефекта на субстанцията, която приемате, за да не Ви попречи за последващо заспиване).
• Внимавайте, ако приемате лекарства за сън – тези медикаменти имат странични ефекти, могат да повишат сънливостта, да забавят психомотрния отговор и да нарушат циркадния ритъм.
• Вземете под внимание Вашия хронотип – хронотипът отразява склонността към по-висока и по-ниска ефикасност на функциониране през деня.
• Работете с колега – когато сте нощна смяна и се чувствате много сънлив, опитайте се да работите с колега. Това ще подпомогне поддържането на будността.
• Ако се чувствате сънлив, след като сте бил буден дълго време на работа – по-добре не пийте кафе, а направете кратка дрямка (10-20 минути).
Инфодемията „COVID-19“
Терминът „инфодемия“ беше въведен от Световната здравна организация, за да опише лавинообразното натрупване на противоречива информация, водеща до объркване и тревожност в обществото. В едно проучване на тази тема в САЩ и Великобритания 1270 възрастни участника са проследени с начално и проследяващо допитване в периода Март-Май 2020 година относно симптоми на тревожност и проблеми със съня. При 41% от участниците, които се определят като такива без достатъчно COVID-19-свързана информация, се наблюдава нарастващо ниво на тревожност и проблеми със съня в динамика за проучвания период от време. Проучването установява 2 уязвими групи хора: разсейващи се, които показват тенденция да отбягват източници на негативна COVID-19-свързана информация, и интензивно мониториращи, които търсят постоянно информация относно опасностите свързани с COVID-19 34.
Проучвайки вероятната връзка между свръх-излагането на медийна информация относно COVID-19 т.нар. COCONEL група, начело с Damien Leger установява с online допитване до 1005 души, че 73% от участниците имат субективно лошо качество на съня, при 54% от тях сънят им се е влошил след въвеждането на тотален „lockdown”, а при 68% от тях, вследствие на тази промяна е настъпила и промяна в ежедневието им. Петнадесет процента от участниците признават също, че са приемали лекарства за сън и повече от половината от тези 15% (8%) са започнали да ги приемат след въвеждането на ограничителните мерки. По отношение на свръх-излагането на медийна информация 39% от участниците смятат, че прекарват повече време гледайки телевизия, 33%, четейки статии относно COVID-19, и 20%, гледайки видеа относно COVID-19 35.
Тоталното затваряне на Италия през Март 2020 година води до по-често използване на дигитални средства за информиране преди сън, това установява online проучване Cellinni et al. върху 1310 човека. По-честото им използване обаче не води до промяна в навиците на сън. Въпреки това времето за лягане значително се променя и хората си лягат и стават от сън по-късно, прекарвайки повече време в леглото, без това да е свързано с по-добро субективно качество на съня 14.
Пандемията и сънищата
Известно е, че преживяванията на човек през деня и режимът на сън и бодърстване оказват влияние върху сънуването. В този ред на мисли карантинните мерки във връзка с COVID-19 трябва да имат много интензивен модифициращ ефект върху сънищата на хората. Едно италианско проучване на екип начело с Maurizio Gorgoni обръща внимание на особеностите на сънищата в условията на „lockdown“. За целта те правят online допитване, събирайки информация за демографските особености, клиничното състояние, съня и сънищата на 1091 участника. Интересно, техните данни показват по-висока честота на сънуване, по-интензивна емоционална натовареност на сънищата и по-често сънуване на ясни, странни и продължителни сънища в условията на “lockdown”. Негативните емоции доминират тематиката на съня, особено при жените, младите хора и участниците с лошо качество на съня, чести нощни събуждания и симптоми на тревожност и депресия. Заключението на екипа на Gorgoni е, че пандемията с COVID-19 оказва съществено влияние върху съня и сънуването, което според тях е и потвърждение за т.нар. „хипотеза за непрекъснатостта“ на менталния процес при прехода му от будно състояние в състояние на сън 36.
Онеиричната активност е засегната вследствие на карантинните мерки във връзка с COVID-19 и според екипа на Serena Scarpelli. Според тях сънищата могат да дадат важна информация за благоденствието на хората в условията на пандемия. За целта те провеждат online допитване до голяма група от 5988 възрастни хора в Италия по време на тоталния “lockdown“ в страната, използвайки Въпросника за сънища Mannheim (MDQ). Сравнявайки своята група участници с контролна група, те установяват наличие на по-чести кошмари и по-често сънуване в условия на пандемия. Фактори, предвиждащи по-често припомняне на сънищата са младата възраст, женския пол, липсата на поколение и качеството на съня, а фактори, предвиждащи по-чести кошмари са младата възраст, женския пол, чести подремвания през деня, продължителност на съня, наличие на будност след заспиване, тревожност, депресия. Екипът установява и по-висока степен на емоционална натовареност на сънищата на хората, които са спрели работа поради затваряне на сфери в икономиката на страната, хора, чиито близки са заразени, болни или починали от COVID-19, и при хора, на които се е наложило да променят навиците си на сън и бодърстване заради пандемията. Тясно мониториране на промяната в сънищата по време на пандемията и прилагането на мерки за лечение и превенция на психичните нарушения и нарушенията на съня предлагат Scarpelli et al. в заключенията на своето проучване 37.
В свое писмо до редактора на SLEEP, един от най-големите журнали за медицина на съня, Ryan Bottary и неговите сътрудници изказват мнението, че причината за повишената онеирична активност в условията на тотално затваряне и карантинни мерки във връзка с COVID-19 се дължи на по-продължителния сън на хората. Цитирайки съобщения в New York Times, списание Times, Smithsonian и National Geographic, те отбелязват тенденцията за по-често припомняне на съдържанието на сънищата и по-ясно сънуване в условията на пандемия. Според тях по-дългия сън, по-честите нощни събуждания и по-честото припомняне на сънищата не са случайно съвпадение. Те могат да бъдат обяснени с нарочното, естествено удължаване на периода на сън в условията на карантина и тотално затваряне заради COVID-19, което е свързано с нарушено качество на съня и чести събуждания и води до по-интензивно припомняне на съдържанието на сънищата, вследствие на това 38.
Влияние на COVID-19 върху параметри от полисомнографията
Обективна оценка на нарушенията на съня след преболедувана COVID-19 все още липсва в проучвания въпреки наличието на голямо количество данни за налични нарушения на съня при хората в условия на пандемия in praxis. Едно единствено проучване адресира този проблем, прилагайки видео-полисомнография (ПСГ) за оценка на съня на пациенти, прекарали болестта. Включени са 11 пациента. Видео-ПСГ е направена 4.2 месеца след поставената диагноза COVID-19 и установява REM сън без атония при четирима (36%) от изследваните. При други 36% е установена сънна апнея. Двама от четирите пациента с REM без атония показват и индекс на REM без атония в горната граница на нормата, което кара учените да зададат въпроса: дали SARS-CoV-2 със своят потенциал да засяга централната нервна система не води до по-висок риск от развитие на REM-поведенческо разстройство и свързаните с него неврологични болести. В допълнение към тази хипотеза са и данните от патоанатомични серии от случаи на COVID-19, които показват post mortem възпалителни процеси в продълговатия мозък 39,40.
COVID-19 и разстройствата на съня
Много са данните относно връзката на COVID-19 с развитието на остра (краткотрайна) инсомния. Голяма част от тях цитирахме по-горе. Не толкова ясна обаче е връзката на COVID-19 с другите разстройства на съня. Публикациите относно риска от тежко протичане при болни със SARS-CoV-2 инфекция и обструктивна сънна апнея (ОСА) изглеждат най-интересни за научната общност. Една от причините за това е фактът, че патогенезата на ОСА и острия респираторен дистрес синдром (ОРДС) при COVID-19 показват някои поразителни прилики:
• ОСА и COVID-19 са про-инфламаторни състояния;
• SARS-CoV-2 прониква в клетката, свързвайки се с ACE-2 рецептора, който се експримира в по-голямо количество в мастната тъкан на хора със затлъстяване (Saxena);
• Сърдечно-съдовият риск е повишен при COVID-19 както при ОСА;
• Хипоксемията и промените в хемодинамиката при ОСА могат да преципитират про-коагулационно състояние, което да влоши тези състояния при COVID-19.
Близо 1/3 от пациентите с COVID-19 в интензивно отделение с остър респираторен дистрес синдром имат предварително съществуваща ОСА. Необходими са повече проучвания, за да се разбере дали последната представлява рисков фактор за по-тежко протичане на COVID-19, но заслужава внимание връзката между затлъстяването, ОСА и COVID-19. Известно е, че ACE-2 рецепторът е рецепторът на SARS-CoV-2. Неговата експресия се влияе от ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС), която пък е тясно свързана с процесите на затлъстяване, тъй като има отношение към енергийния метаболизъм и приема на храна. РААС регулира също така възпалителните процеси, оксидативния стрес и кръвното налягане. Така наречената група Lille Intensive Care COVID-19 and Obesity показа в свое проучване висока честота на затлъстяването при пациенти, настанени в интензивно отделение с инфекция със SARS-CoV-2. Групата учени показват, че тежестта на болестта нараства с нарастване на индекса на телесната маса. В голям доклад от New York City, базиран на проучване сред 5700 хоспитализирани пациенти с COVID-19 затлъстяване се наблюдава в 41.7% от тях. Вероятно затлъстяването влошава болестта във връзка с артериалната хипертония и захарния диабет, до които води, но е възможно и, също така – мастната тъкан като източник на про-възпалителния интерлевкин-6 да е причина за това 41-45.
Данни за хипотетичен риск за развитие на ОСА след прекарана COVID-19 идват от едно малко проучване върху 56 пациента, при които е изследвано наличието на нуклеинови киселини на респираторни вируси в проби от небните сливици. Установените вируси в тези проби са риновирус, аденовирус, човешки метапневмовирус, респираторен синцитиален вирус и коронавирус. В контекста на тези данни през 2014 година екипът на Keren Yeshuroon-Koffler изказва мнението, че установените вируси могат да причиняват тонзиларна хипертрофия и да участват в патогенезата на ОСА при деца 46.
Притеснения относно ефекта на COVID-19 пандемията върху болните от нарколепсия изказват Wu et al. в свое писмо до редактора на SLEEP. Според тях карантинните мерки и страхът от заразяване, боледуване и разпространение на инфекцията със SARS-CoV-2 могат да бъдат сериозна пречка пред набавянето на необходимите медикаменти за лечение на централните разстройства с хиперсомнолентност. В свое проучване сред 40 пациента с нарколепсия и 40 здрави контроли на база данни от въпросник (включително ISI, ESS и Ullanlinna Narcolepsy Scale – UNS) те установяват значително по-висока дневна сънливост и повече прояви на инсомния, депресия и тревожност в пациентската група. Двадесет и пет пациента (62.5%) споделили за нередовен прием на предписаните им лекарства, а 21 пациента (52.5%) спрели напълно терапията си поради труден достъп до медицински предписания. Само 6 (15%) пациента споделят за по-тежка дневна сънливост по време на пандемичните мерки. Сравнявайки периода преди и след карантинните мерки, участниците в пациентската група съобщават за по-голямо общо време сън и по-късен час на събуждане сутрин, без разлика в честотата на дневните подремвания, което дава директни импликации за подобрение в субективните оплаквания при тези болни в контекста на ограничителните мерки 47.
Влияние на COVID-19 пандемията върху работата на лабораториите за изследване на съня
Лабораторията за изследване на съня е незаменима част от практиката на специалистите по медицина на съня. Тя е и основно място за диагностициране, проследяване и лечение на болните с разстройства на съня. Инфекциозният характер на COVID-19 пандемията наложи промяна в много рутинни практики на лекарите и лечебните заведения, свързани с диспансерни и контролни прегледи, планови операции, планови манипулации и изследвания, диагностични и профилактични практики и тн.. Лабораториите за изследване на съня като места с широк достъп и продължителен престой на болни хора са особено уязвими звена, но същевременно много важни, дори в условията на повишена заболеваемост и риск от заразяване 48-50.
Няколко научни екипа излязоха с препоръки за въвеждането на протоколи за намаляване на риска от заразяване на пациентите и персонала на лечебното заведение, в което се извършват изследванията на съня. Целта им е да гарантират безопасността на пациентите и здравните работници. ПСГ е базисен метод за диагностициране и лечение на някои от най-честите разстройства на съня. В настоящата статия даваме препоръки за безопасен начин за провеждане на изследвания на съня в условията на COVID-19 пандемия на база опита на нашия екип, обзор на наличните научни данни в литературата и международните препоръки на здравните власти 48-50.
1. Мерки от страна на и за пациента
– Да се преценя баланса полза-риск за пациента от провеждането на изследването; потенциалният риск може да варира според мястото, в което се провежда изследването – болничен или доболничен център.
– Пациентът да пребивава в лабораторията само за времето, необходимо за изследването; събирането на анамнестични данни за наличие на симптоми на COVID-19 или контакти с болни от COVID-19 е препоръчително – при наличие на такива, изследването може временно да се отложи.
– Пациентът да се информира за хигиенните мерки в лабораторията – да дойде на изследването, носейки маска, на входа на лабораторията да му се измери телесна температура и да си измие ръцете
– За пациентът да се грижи само по един член от персонала на лабораторията.
– Пациентът да бъде настанен в самостоятелна стая със собствен санитарен възел.
– Пациентът може да бъде помолен да се тества с бърз тест за SARS-CoV-2 преди изследването; тази мярка е дискутабилна, тъй като негативния тест не намаля съществено риска за наличие на заразоносителство.
2. Мерки за спазване от персонала на лабораторията
– Здравните работници в лабораторията трябва да бъдат подсигурени с всички необходими лични предпазни средства.
– Тъй като ПСГ се приема за аерозол-генерираща процедура, маските на здравния персонал трябва да са FFP2 или N95.
– Поставянето и махането на личните предпазни средства трябва да се извършва по предварително зададена процедура.
– Ваксинирането срещу COVID-19 е препоръчително за всички здравни работници, работещи на територията на лабораторията за изследване на съня.
3. Мерки за спазване в лабораторията
– Апаратурата за извършване на полисомнографските изследвания трябва да се съхранява в отделна стая.
– При всяка възможност стаята, в която се извършват изследвания на съня трябва да се проветрява, ако в нея не е адаптирана система за негативно налягане.
– Амбулаторните изследвания с устройства тип 2 до тип 4 са за предпочитане, когато са подходящи при всеки отделен случай.
– Трябва да се подсигурява достатъчно време за почистване на лабораторията между отделните пациенти; проучвания показват, че вирусът се унищожава от 62-71% етилов алкохол, 0.5% хидроген пероксид или натриев хипохлорид с 0.1% активен хлорин за поне 1 минута – уместно е водене на график за извършваните дезинфекции.
– От съображения за сигурност устройствата, които не са за еднократна употребва не трябва да се използват поне 72 часа след последното им използване.
– Телемониторирането на пациентите на PAP-терапия у дома е за предпочитане пред визитите на живо.
4. Мерки относно безопасността на полисомнографското изследване
– Използването на датчици, които не са за еднократна употреба и се намират в директен контакт с лигавици по тялото не трябва да се използват по време на изследването.
– Здравният персонал на смяна трябва да е подготвил всичко необходимо за закачането на полисомнографа предварително, за да намали времето си в контакт с пациента.
– Особено внимание трябва да се обърне при поставяне на електродите за електроокулограмата, електромиограмата и назалната канюла, тъй като при тях се налага пациентът да свали маската си.
– Противовирусни филтри могат да се поставят между изхода за въздух на апарата и тръбата; филтрите трябва да се подменят след всеки пациент.
– Устройствата за PAP-титрация трябва да минават специален цикъл на почистване (за повече информация се свържете с дистрибутора или производителя на Вашите устройства) или период на „карантина“ (поне 72 часа между пациентите).
– Използването на невентилирани маски е за предпочитане пред вентилираните маски в случай на нужда от неинвазивна вентилация.
Ролята на мелатонина в лечението на COVID-19
В обобщен обзор върху протвивъзпалителното и антиоксидантно действие на мелатонина Zhang et al. изказват мнение, че медикаментът, аналог на естесвения хормон на съня, вероятно може да бъде ефективен при COVID-19 – болест, характеризираща се с ексцесивно възпаление и цитокинова буря. Мелатонинът, освен че регулира циркадния ритъм в организма и се прилага за синхронизиране и подобряване на съня, има и протективен ефект при остра белодробна увреда (ОБУ) и ОРДС, причинени от вируси и други микроби. Той намалява пропускливостта на съдовете, намалява тревожността, има седативен ефект и подобрява качеството на съня. Освен това е с много добър профил на безопасност. Редица проучвания показват, че мелатонинът ограничава вирусните болести, което го прави потенциално лекарство при COVID-19. Въпреки тези данни обаче са необходими клинични проучвания, които да докажат тези спекулации 51,52.
Притовъзпалителните ефекти на мелатонина вероятно се дължът на потискане на NF-kB активацията в T-клетките и белодробната тъкан. Той намалява концентрациите на про-инфламаторните цитокини (TNF-alpha, Il-1, Il-6, Il-8) и повишава нивата на противовъзпалителните цитокини (напр. Il-10). Има и някои притеснения обаче във връзка с про-инфламаторното действие на мелатонина в по-високи дози при хора с потиснат имунитет, в които случаи има обратни на гореописаните ефекти. При ОБУ следствие на инфекции ефектът му е протективен и противовъзпалителен 51.
Антиоксидантното действие на мелатонина е свързан с повишаване на нивата анти-оксидативните ензими (напр. супероксид дисмутаза), понижаване на нивата на про-оксидативните ензими (напр. азотен оксид синтетаза) и директно влияние върху свободните радикали, играейки ролята на „чистач“ на свободни радикали 51.
Имуномодулиращият ефект на мелатонина е свързан с циркадния ритъм на придобития имунен отговор. Той оказва регулиращо действие върху имунната система като подобрява пролиферацията и зреенето на натуралните клетки убийци, T и B лимфоцитите, гранулоцитите и моноцитите в клетъчния мозък и други тъкани. Мелатонинът усилва антиген-представящия потенциал на макрофагите. Той води също така до повишаване на нивата на фактори на комплемента, множествения комплекс за тъканна съвместимост клас I и II и CD4 антигените 51.
Въпреки че доказан ефект от приложението на мелатонин при COVID-19 липсва, прилагането му при други болести, протичащи с високи нива на възпаление, има явен потискащ ефект в различни проучвания върху цитокиновите нива в дози между 5 и 25 мг/дн за период от 5 дни до 6 месеца 51.
Нефармакологични подходи за справяне с последствията от COVID-19 и ограничителните мерки
Прогресивна мускулна релаксация
В контекста на нефармакологичните методи за справяне с проблемите със съня на пациентите с COVID-19 екип от китайски учени, начело с Kai Liu, тества прогресивната мускулна релаксация (ПМР) като средство за лечение. ПМР е метод, базиран на схващането, че мускулното напрежение е физиологичен телесен отговор на будещите тревожност мисли. Методът е разработен от Jacobsen през 1938 година. В проучването на Liu et al. 51 пациента с потвърдена COVID-19 са разделени в 2 групи – експериментална и контролна. В експерименталната група учените прилагат ПМР технология в продължение на 30 минути всеки ден за 5 последователни дни. За този период контролната група получава само стандартни грижи за COVID-19. Преди и след курса на ПМР пациентите оценят тревожността и проблемите си със съня на оценъчни скали (Spielberger State-Trait Anxiety Scale, Sleep State Self-Rating Scale), които показват значими разлики в експерименталната група в сравнение с контролната в полза на приложението на ПМР за подобрение на качеството на съня и намаляване на тревожността на болните от COVID-19 53.
Препоръки на Европейската академия по когнитивно-поведенческа терапия за инсомния 54
За справяне с проблеми със съня по време на карантина: – Опитайте се да поддържате редовен нощен и дневен режим: винаги ставайте в приблизително един и същи час, разпределяйте равномерно задачите си за деня, особено задачите на децата.
– Организирайте кратки (напр. 15 минутни) интервали от деня, в които получавате информация (новини, социални мрежи и т.н.) за актуалната ситуация, свързана с пандемията, излоцаията и т.н.: записвайте мислите си, споделяйте с близки хора нещата, които Ви безпокоят. Опитайте се да се ангажирате с тези теми единствено и само в определените за целта периоди от деня, за да намалите риска от нарушаване на съня.
– Ако е възможно, използвайте леглото само за сън и за секс. Лягайте в леглото си само, когато усетите, че Ви се доспива.
– Използвайте изолацията, за да се придържате още по-стриктно към естествения си ритъм на сън и бодърстване (това е особено важно за подрастващите и хората с вечерен хронотип.
– Използвайте свободното време в периода на глобалната изолация, за да адаптирате съня си към предпочитанията на Вашия биологичен часовник (напр. за изместване на времето за лягане и ставане по-рано или по-късно от обичайното, особено при подрастващите, по-възрастните и хората с вечерен хронотип).
– Използвайте социалните медии, за да споделяте актуалните си преживявания и тревоги с близки и приятели, но се фокусирайте и върху различни приятни и забавни теми и развлекателна информация, по възможност – несвързана с коронавирусната пандемия. Опитайте се да не използвате мобилни устройства и компютри в спалнята. Така ще намалите техния негативен ефект върху съня.
– Занимавайте се по-често с нещата, които обичате да правите (като все пак се съобразите с ограниченията), мислете активно за тях и бъдете изобретателни.
– Ограничете времето, в което гледате новини за COVID-19. Ако имате достатъчно време и условията го позволяват, създайте максимално комфортни условия за сън в дома си (по отношение на тъмнина, шумоизолираност, удобство, температура и влажност.
– Отделяйте редовно време за физически упражнения, за предпочитане през деня.
– Старайте се да получавате достатъчно слънчева светлина през деня, особено сутрин,а ако това не е възможно, осигурете повече естествена светлина в дома си през деня като отворите максимално завесите и щорите или включете изкуствена светлина, ако е необходимо; приглушете светлината в следобедните часове и се постарайте през нощта да спите на тъмно.
– Отдайте се на леки и релаксиращи активности преди лягане, напр. четене на приятна книга, йога, медитация и т.н.
– Опитайте се да се храните по-малко, ако активността Ви през деня е намалена. Недейте да се храните поне 2 часа преди лягане.
Майките, които имат малки деца обичайно са претоварени с ежедневни домашни задачи и ангажименти. Те трябва да подготвят децата за лягане, да ги събудят сутрин, да планират ежедневието им и т.н. За поддържането на добро качество на съня на майките и децата в семейството се препоръчва следното:
– Планирайте и поддържайте постоянен режим на сън и бодърстване за децата си и за себе си.
– Отделяйте последните 30 минути преди лягане за леки релаксиращи активности. Подберете, по възможност такива, които са приятни както на Вас, така и на децата.
– Избягвайте използването на компютър и мобилни устройства, както и гледането на телевизия след вечеря или близо до времето Ви за лягане.
– Не позволявайте на децата да използват мобилни устройства и да гледат телевизия в леглото.
– Ако домът Ви го позволява, не допускайте децата ви да играят, да се хранят или да учат в леглото. То трябва да се използва само за сън. Ако това не е възможно, то поне опитайте да разделите дневните активностите в леглото, от нощния сън (например като махате завивките през деня и ги постилате през нощта, като използвате различни декорации, кувертюри, възглавници и т.н. за през деня, които скривате, преди времето за нощния сън.
– Ако имате възможност да излизате, по-добре да го правите сутрин и да закусвате на място с много естествена светлина, например градина или балкон.
– Ако не можете да излизате, погрижете се за физическата активност на детето си, използвайки различни креативни онлайн програми за спорт вкъщи.
– Обособете комфортни условия в детската стая (температура около 19 градуса и приглушена светлина през нощта).
– Обяснявайте на децата колко е важно спазването на редовен режим на сън и бодърстване за спят добре и да бъдат по-отпочинали на следващия ден.
– Недейте да спите в едно и също легло с децата си.
За здравните работници и хората, които поради спецификата на работата си, нямат достатъчно време за сън:
– Отделяйте достатъчно време за разговори и споделяне с доверени колеги и близки, на мислите и преживяванията, породени от стресовите ситуации в работата Ви.
– В ограниченото си свободно време, се опитайте да се отдадете на занимания, които по приятен и естествен начин отвличат вниманието Ви от ежедневните работни проблеми.
– Ограничете максимално четенето на новини за COVID-19 освен тези, които са пряко свързани с професията Ви.
– В свободното си време се опитвайте да правите физически упражнения, но не и непосредствено преди лягане или дрямка.
– Опитайте се да се излагате на естествена дневна светлина, но ако не винаги е възможно, използвайте ярка светлина на работа, но не и в стаята, в която спите. В спалнята си използвайте приглушена светлина.
– Използвайте релаксиращи техники преди лягане или дрямка – четене на развлекателни книги и списания, йога практики, медитация и т.н.
– Приемайте лека храна в определени за това часове, но не и непосредствено преди лягане.
– Ако забележите симптоми на преумора вследствие недоспиване (напр. опасни грешки на работното място, неспособност за адекватна концентрация или взимане на решения, прекомерна раздразнителност или нерегулирани емоционални реакции, веднага споделете колегите или началниците си, че имате нужда от малко почивка и дрямка. Дори и леката дрямка дава възможност частично да се намали интензитета на тези симптоми.
– След дълга работна смяна или дежурство избягвайте да шофирате. Ако е възможно, разходете се до вкъщи пеша или с колело, ако не е – по-добре вземете такси или се приберете с градски транспорт.
Относно приема на лекарства за сън:
– Избягвайте приема на сънотворни медикаменти.
– Хранителните добавки за сън са с недоказан ефект.
– При прояви на безсъние или нарушен сън, най-ефективното е прилагането на когнитивно-поведенчески техники.
– Ако когнитивно-поведенческите техники не се окажат ефективни, може да се опита краткотраен прием на бензодиазепини или хипнотични бензодиазепинови рецепторни агонисти (Z-лекарства).
– Антидепресантите със седиращо и сънотворно действие могат да са ефективни за краткотрайно лечение на инсомния при наличие на ко-морбидно афективно или тревожно разстройство.
1. Besedovsky L, Lange T, Haack M. The Sleep-Immune Crosstalk in Health and Disease. Physiol Rev 99: 1325–1380, 2019. Published March 27, 2019; https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00010.2018 2. Spiegel K, Sheridan JF, Van Cauter E. Effect of sleep deprivation on response to immunization. JAMA 288: 1471–1472, 2002. doi:10.1001/jama.288.12.1469. 3. Benedict C, Brytting M, Markström A, Broman JE, Schiöth HB. Acute sleep deprivation has no lasting effects on the human antibody titer response following a novel influenza A H1N1 virus vaccination. BMC Immunol 13: 1, 2012. doi:10.1186/1471-2172-13-1. 4. Lange T, Dimitrov S, Bollinger T, Diekelmann S, Born J. Sleep after vaccination boosts immunological memory. J Immunol 187: 283–290, 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21632713/. 5. Lange T, Perras B, Fehm HL, Born J. Sleep enhances the human antibody response to hepatitis A vaccination. Psychosom Med 65: 831–835, 2003. doi:10.1097/01.PSY.0000091382.61178.F1. 6. Prather AA, Hall M, Fury JM, Ross DC, Muldoon MF, Cohen S, Marsland AL. Sleep and antibody response to hepatitis B vaccination. Sleep 35: 1063–1069, 2012. doi:10.5665/sleep.1990. 7. Sharpley AL, Cooper CM, Williams C, Godlewska BR, Cowen PJ. Effects of typhoid vaccine on inflammation and sleep in healthy participants: a double-blind, placebocontrolled, crossover study. Psychopharmacology (Berl) 233: 3429–3435, 2016. doi:10.1007/s00213-016-4381-z. 8. Huang Y, Zhao N. Generalized anxiety disorder, depressive symptoms and sleep quality during COVID-19 outbreak in China: a web-based cross-sectional survey. Psychiatry Research, 2020; 288:112954 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178120306077?via%3Dihub 9. Lin L-y et al., The immediate impact of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak on subjective sleep status. Sleep Medicine, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1389945720302215?via%3Dihub 10. Akıncı T, Melek Başar H, Relationship Between Sleep Quality and the Psychological Status of Patients Hospitalised with COVID-19, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.034. 11. Xu F, Wang X, Yang Y, Zhang K, Shi Y, Xia L, Hu X, Liu H, Depression and insomnia in COVID-19 survivors: A cross-sectional survey from Chinese rehabilitation centers in Anhui province, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.002. 12. Deng J, Zhou F, Hou W, Silver Z, Wong CY, Chang O, Huang E, Zuo QK. The prevalence of depression, anxiety, and sleep disturbances in COVID-19 patients: a meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2021 Feb;1486(1):90-111. doi: 10.1111/nyas.14506. 13. María Juliana L, Mariano S, Diego Andrés G, Effects of lockdown on human sleep and chronotype during the COVID-19 pandemic, Current Biology (2020), https://www.cell.com/current-biology/fulltext/S0960-9822(20)31007-1?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0960982220310071%3Fshowall%3Dtrue 14. Cellini N, Canale N, Mioni G, Costa S. Changes in sleep pattern, sense of time and digital media use during COVID-19 lockdown in Italy. J Sleep Res. 2020 Aug;29(4):e13074. doi: 10.1111/jsr.13074. 15. Oliviero B, Emanuela M, Mattia D, et al. Changes In Sleep Patterns And Disturbances In Children And Adolescents In Italy During The Covid-19 Outbreak, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.003. 16. AMHSI Research Team; Milken Research Team, Roitblat Y, Burger J, Vaiman M, Nehuliaieva L, Buchris N, Shterenshis M. Owls and larks do not exist: COVID-19 quarantine sleep habits. Sleep Med. 2021 Jan;77:177-183. doi: 10.1016/j.sleep.2020.09.003. 17. Casagrande M, Favieri F, Tambelli R, Forte G, The enemy who sealed the world: Effects quarantine due to the COVID-19 on sleep quality, anxiety, and psychological distress in the Italian population, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.05.011. 18. Gao C, Scullin MK, Sleep Health Early in the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in the United States: Integrating Longitudinal, Cross-Sectional, and Retrospective Recall Data, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.06.032. 19. Ernstsen L, Havnen А. Mental health and sleep disturbances in physically active adults during the COVID-19 lockdown in Norway: does change in physical activity level matter? Sleep Medicine, 2021; 77:309-312. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.08.030. 20. Kocevska D, Blanken TF, Van Someren EJW, Rösler L. Sleep quality during the COVID-19 pandemic: not one size fits all. Sleep Med. 2020 Dec;76:86-88. doi: 10.1016/j.sleep.2020.09.029. 21. Beck F, Leger D, Cortaredona S, Verger P, Peretti-Watel P; COCONEL group. Would we recover better sleep at the end of Covid-19? A relative improvement observed at the population level with the end of the lockdown in France. Sleep Med. 2021 Feb;78:115-119. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.029. 22. Lin Y, Liu S, Li S, Zuo H, Zhang B. Relationships between the changes in sleep patterns and sleep quality among Chinese people during the 2019 coronavirus disease outbreak. Sleep Med. 2021 Jan 18:S1389-9457(21)00038-1. doi: 10.1016/j.sleep.2021.01.021. 23. Yu BY, Yeung WF, Lam JC, et al. Prevalence of sleep disturbances during COVID-19 outbreak in an urban Chinese population: a cross-sectional study. Sleep Med. 2020;74:18-24. doi:10.1016/j.sleep.2020.07.009 24. Pinto J, van Zeller M, Amorim P, et al. Sleep quality in times of Covid-19 pandemic. Sleep Med. 2020;74:81-85. doi:10.1016/j.sleep.2020.07.012 25. Robillard R, Dion K, Pennestri MH, et al. Profiles of sleep changes during the COVID-19 pandemic: Demographic, behavioural and psychological factors. J Sleep Res.; 2021; 30:e13231. https://doi.org/10.1111/jsr.13231 26. Beck F, Léger D, Fressard L, et al. Covid-19 health crisis and lockdown associated with high level of sleep complaints and hypnotic uptake at the population level. J Sleep Res. 2020;00:e13119. https://doi.org/10.1111/jsr.13119 27. Herrero San Martin A, Parra Serrano J, Diaz Cambriles T, Arias Arias EM, Muñoz Méndez J, Del Yerro Álvarez MJ, González Sánchez M. Sleep characteristics in health workers exposed to the COVID-19 pandemic. Sleep Med. 2020 Nov;75:388-394. doi: 10.1016/j.sleep.2020.08.013. 28. Abdulah DM, Musa DH, Insomnia and Stress of Physicians during COVID-19 Outbreak, Sleep Medicine: X, https://doi.org/10.1016/j.sleepx.2020.100017. 29. Qi J, Xu J, Li BZ, Huang JS, et al. The evaluation of sleep disturbances for Chinese frontline medical workers under the outbreak of COVID-19. Sleep Med. 2020 Aug;72:1-4. doi: 10.1016/j.sleep.2020.05.023. 30. Xiao H, Zhang Y, Kong D, et al. The Effects of Social Support on Sleep Quality of Medical Staff Treating Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in January and February 2020 in China. Med Sci Monit. 2020;26:e923549. Published 2020 Mar 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32132521/ 31. Simonetti V, Durante A, Ambrosca R, et al.. Anxiety, sleep disorders and self-efficacy among nurses during COVID-19 pandemic: A large cross-sectional study. J Clin Nurs. 2021 Feb 3. doi: 10.1111/jocn.15685. 32. Aydin Sayilan A, Kulakaç N, Uzun S. Burnout levels and sleep quality of COVID-19 heroes. Perspect Psychiatr Care. 2020 Nov 4. doi: 10.1111/ 33. Ballesio A, Lombardo C, Lucidi F, et al. Caring for the carers: Advice for dealing with sleep problems of hospital staff during the COVID-19 outbreak. J Sleep Res. 2020;00:e13096. https://doi.org/10.1111/jsr.13096 34. Cheng C, Ebrahimi OV, Lau YC. Maladaptive coping with the infodemic and sleep disturbance in the COVID-19 pandemic. J Sleep Res. 2020 Nov 27:e13235. doi: 10.1111/jsr.13235. Epub ahead of print. PMID: 33247519; PMCID: PMC7744904. 35. Léger D, Beck F, Fressard L, Verger P, Peretti-Watel P; COCONEL Group. Poor sleep associated with overuse of media during the COVID-19 lockdown. Sleep. 2020 Oct 13;43(10):zsaa125. doi: 10.1093/sleep/zsaa125. 36. Gorgoni M, Scarpelli S, Alfonsi V, et al. Pandemic Dreams: quantitative and qualitative features of the oneiric activity during the lockdown due to COVID-19 in Italy, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.006. 37. Scarpelli S,Alfonsi V,Mangiaruga A, et al. Pandemic nightmares: Effects on dream activity of the COVID-19 lockdown in Italy. J Sleep Res. 2021;00:e13300. https://doi.org/10.1111/jsr.13300 38. Bottary R, Simonelli G, Cunningham T, et al. Sleep extension: an explanation for increased pandemic dream recall?, Sleep, Volume 43, Issue 11, November 2020, zsaa131, https://doi.org/10.1093/sleep/zsaa131 39. Heidbreder A, Sonnweber T, Stefani A, et al. Video-polysomnographic findings after acute COVID-19: REM sleep without atonia as sign of CNS pathology? Sleep Medicine, 2021; 80: 92-95. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.051. 40. Matschke J, Lütgehetmann M, Hagel C, et al. Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany: a post-mortem case series. Lancet Neurol 2020 Nov;19(11):919e29. 41. Saxena K, Kar A, Goyal A. COVID 19 and OSA: exploring multiple cross-ways. Sleep Med. 2021 Mar;79:223. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.013. 42. Iannelli A, Favre G, Frey S, et al. Obesity and COVID-19: ACE 2, the Missing Tile. Obes Surg. 2020;30(11):4615-4617. doi:10.1007/s11695-020-04734-7 43. Suquia AG, Alonso-Fern_andez A, De La Pena M, et al. High D-dimer levels after stopping anticoagulants in pulmonary embolism with sleep apnoea. Eur Respir J 2009;46(820):1691e700. 44. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity [Internet]. 2020; https://doi.org/10.1002/oby.22831 45. Richardson S, Hirsch JS, NarasimhanM, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA [Internet]. 2020 [cited 2020 May 9]; https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184 46. Yeshuroon-Koffler K, Shemer-Avni Y, Keren-Naus A, Goldbart AD. Detection of common respiratory viruses in tonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea. Pediatr Pulmonol. 2015 Feb;50(2):187-95. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ppul.23005 47. Wu M, Ren J, Li SX, et al. Management of narcolepsy during COVID-19: a challenge or an opportunity? Sleep. 2021 Feb 12;44(2):zsaa273. doi: 10.1093/sleep/zsaa273. 48. Cilea R, Guaraldi P, Barletta G, et al. Performing sleep studies after the COVID-19 outbreak: practical suggestions from Bologna’s sleep unit. Sleep Med. 2021 Jan;77:45-50. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.005. 49. Drummond M. Sleep labs, lung function tests and COVID-19 pandemic – Only emergencies allowed! Pulmonology. 2020 Jul-Aug;26(4):244-245. doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.04.002. 50. Voulgaris A, Ferini-Strambi L, Steiropoulos P. Sleep medicine and COVID-19. Has a new era begun? Sleep Med. 2020 Sep;73:170-176. doi: 10.1016/j.sleep.2020.07.010. 51. Zhang R, Wang X, Ni L, et al. COVID-19: Melatonin as a potential adjuvant treatment. Life Sci. 2020;250:117583. doi:10.1016/j.lfs.2020.117583 52. Chen Y, Zhao A, Xia Y, et al. In the big picture of COVID-19 pandemic: what can sleep do. Sleep Medicine, 2020, 72:109-110, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.06.009. 53. Liu K, Chen Y, Wu D, et al. Effects of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in patients with COVID-19. Complement Ther Clin Pract. 2020 May;39:101132. doi: 10.1016/j.ctcp.2020.101132. 54. Altena E, Baglioni C, Espie CA, et al. Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID-19 outbreak: Practical recommendations from a task force of the European CBT-I Academy. J Sleep Res. 2020 Aug;29(4):e13052. doi: 10.1111/jsr.13052.
