Петър Чипев, Димитър Тасков, Христиaна Пельова, Кристина Станчева, Филип Алексиев, Ирина Лазарова

Лаборатория за изследване на съня „Инспиро“

Българска асоциация по когнитивно-поведенческа психотерапия

Контакти:
София, ул. Петър Протич 4
Медицински Център INSPIRO

petyr.chipev@abv.bg
filip.alexiev@gmail.com
hpelyova9@gmail.com
dimtaskov@gmail.com
kristinastancheva@abv.bg
irinalazarova@mail.bg

Вероятно неизброими са последствията от пандемията с COVID-19. За едно от тях обаче все още никой не говори открито. Едно от последствията, което както винаги, сме склонни да неглижираме. Нощта е дълга и самотна за част от безработните, карантинираните и болните. В хаоса, страха и болестта някои губят, освен друго, и привилегията да спят. Тази загуба е всичко друго, но не и нелогична. Сънят на хората в условията на пандемия се променя като качество, количество и ритъм по ред причини. Вече знаем – COVID-19 е системна болест. SARS-CoV-2 проправя своя път до главния ни мозък през обонятелната луковица, нанася своите поражения там така, както в други органи на нашето тяло, и след себе си оставя само болка, страх, тревога и безсъние. Социалните последствия от COVID-19 затвориха милиарди по света по домовете им, лишавайки ги от работа, култура, социални контакти, спорт и училище. След пандемията Световната здравна организация обяви появата на инфодемията. Безбройните часове пред монитора на телевизора, компютъра и телефона хвърлиха света в паника. Всяка новина за новата болест бе посрещана с нова доза надежда, страх, тревога и безсъние. Денят стана нощ, нощта ден. Сънят остана, както винаги на заден план.

По повод Световния ден на съня 19 Март 2021 година авторският колектив на тази статия обобщава голяма част от наличните научни данни до момента за влиянието на COVID-19 пандемията върху съня.

Връзка между имунната система и съня

Вероятно сънят не изпълнява само една функция, но предполагаемата му основна функция е да консолидира паметта на централната нервна система (ЦНС). Различни научни данни показват, че той има сходен ефект и върху имунната система, подпомагайки процесите на формиране на имунологичната памет. Макар че съществуват очевидни разлики във формирането на паметта на ЦНС и на имунната система, прилики не липсват. И двата процеса преминават през три фази: кодиране, консолидация и припомняне. Научните данни сочат, че сънят е ефективен при формирането на нова имунологична памет и не оказва влияние върху съществуващата памет. Така, вместо да поддържа фазата на припомняне, сънят по-скоро подпомага фазите на кодиране и консолидация ¹.

Фиг. 1. Сънят подпомага консолидирането на паметта в мозъка и имунната система

Всеки знае, че инфекцията ни кара да се чувстваме изморени и сънливи. Да се наспим добре е една от най-честите препоръки на лекаря, когато сме болни. Дългите безсънни нощни отслабват имунната ни система и ни правят по-предразположени на настинки и други инфекции. Проучвания относно връзката между съня и имунитета показват, че сънят води до преразпределяне на белите кръвни клетки в тъканите, промяна в концентрациите на различни видове цитокини (интерлевкини-1, 2, 4, 6, 10, 12, TNF-алфа), простагландини (PGD2) и антитела (IgG, IgM, IgA), преформатиране на T-клетъчния имунен отговор (формиране на Th1-имунитет), и тн.. С тези свои качества той е физиологично важен, както за формиране на адекватен отговор на организма при инфекции, така и за формиране на имунитет след ваксинация ¹.

Връзка между ваксинационния имунитет и съня

Сънят има отношение към редица имунни параметри, когато човек е здрав. Логично той би имал значение и при формирането на имунния отговор при провокация. Ваксинирането в този смисъл е идеалния експериментален модел за изследване на тази тема, тъй като имитира инфекция и може да бъде приложено в точно определен момент от живота на здравите индивиди. Няколко проучвания разглеждат директния ефект на съня върху имунния отговор при ваксиниране ¹.

Най-първото от тези проучвания разглежда как влияе ограничаването на времето за сън до 4 часа на нощ за 4 дни преди и 2 дни след поставяне на ваксина против грип. Титърът на специфичните за грип антитела измерени 10 дни след ваксинацията били повече от двойно по-високи при участниците в проучването, на които било позволено да спят по 7.5-8 часа в сравнение с тези с ограничено време за сън ². По-нататъшни проучвания показват, че дори една нощ без сън в деня след ваксинация срещу грип А, хепатит B и свински грип (H1N1) намалява специфичния антителен отговор, който отарзява имунологичната памет по сходен начин, както в предходното проучване ^3-5.

Единственото проучване, което изследва влиянието на съня върху компоненти на клетъчния имунитет показва, че сънят усилва броя на антиген-специфичните CD4+ T-клетки, както и произвеждания от тях Th1-ефекторен цитокин IFN-gamma. Тези резултати показват, че сънят не само участва във фазата на формиране на имунната памет в рамките на придобития имунен отговор, но също и експанзивната (ефекторна) фаза. При трима от участниците в проучването от групата с малко количество сън дори се наложила реваксинация поради твърде нисък титър на антителата, докато всички от групата с добър сън имали протективен имунитет след ваксинацията. Всички ваксини прилагани в проучванията за ефекта на съня при ваксиниране провокират изграждането основно на Th1-зависими IgG1 и IgG3 антитела (както е и при SARS-CoV-2 инфекция и ваксинация). Не е известно все още дали сънят подпомага също Th2 и CD8-T-клетъчния имунен отговор ⁴.

Във всички споменати проучвания мащабите, в които сънят оказва влияние върху формирането на имунна памет са сходни. Усреднено той удвоява отговора на имунната система след ваксиниране в сравнение с недоспалите и будуващите хора. Не е ясно обаче дали продължителността на имунната памет се влияе от продължителността на съня в първите дни от ваксинацията. В някои проучвания добрият сън в началото, когато се поставя ваксината е без статистически значимо влияние 4 седмици по-късно, но в едно от тях по-добър ефект има дори 1 година от поставянето ^2-4.

Едно проспективно проучване установява взаимовръзка между отговора на ваксина срещу хепатит B и продължителността на съня, измерена с актиграф, поставен на китката. По-голямото количество сън в рамките на 7 дни от първата от три ваксинации е свързано с по-високи нива на образуваните антитела. При разделяне на хората в три категории според продължителността на съня им: „спящи по-малко от 6 часа“, „спящи между 6 и 7 часа“ и „спящи над 7 часа“ на нощ; всеки допълнителен час сън води до 50% повишения в антителния отговор. Протективният имунитет, оценен 6 месеца след последната поставена ваксина, се наблюдава по-рядко сред тези, които спят по-малко. В проучването обективната (измерена с актиграфа) и субективната оценка на качеството на съня не корелира със степента и трайността на имунния отговор ⁶.

Хабитуалната продължителност на съня измерва кумулативният ефект на загубения сън вместо острия ефект на една нощ без сън. Бавновълновият сън изглежда най-вероятния стадий-медииращ острия ефект на съня върху имунната система. Хабитуално краткия сън не е непременно свързан с редуциране на бавновълновия сън, следователно причините за имунните последствия от недоспиването вероятно са други ⁶.

Едно проучване с полисмнографски запис показва и обратната връзка – между имунитета и съня. В късния следобед ваксинирането с ваксина срещу тиф при здрави хора води до повишаване на нивата на Il-6 2 часа след ваксинацията. Полисомнографският запис в нощта след поставянето на ваксината показва повишен араузъл индекс в сравнение с този на хора, инжектирани с плацебо ⁷.

Влияние на COVID-19 върху субективното качеството на съня

До момента публикуваните данни за влиянието на COVID-19 върху качеството на съня са базирани на online допитвания с въпросници, най-често Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) и Insomnia Severity Index (ISI). Те дават разнопосочни данни, но в повечето от тях резултатите сочат категорично към влошаване на субективното качество на съня на болните от болестта (табл.1) ^8-12.

В опит да направят задълбочена оценка на психичното състояние на пациентите с COVID-19 екипът на Jiawen Deng прави систематичен обзор и мета-анализ на наличната научна информация в MEDLINE, EMBASE, PubMed, Web of Science, CINAHL, Wanfang Data, Wangfang Med Online, CNKI и CQVIP, събирайки 31 проучвания по темата. Общото разпространение на нарушенията на съня според обобщените данни е 34%. Оценка на качеството на съня в анализираните проучвания е извършвано основно с 2 въпросника – ISI и PSQI. В друго проучване от Китай, проведено Февруари-Април 2020 година, 125 човека, прекарали COVID-19, са оценени за симптоми на инсомния с ISI. Наличието на симптоми на инсомния според резултатите от проучването има сред 26.45% от участниците. Базирайки се на тези резултати екипът заключава, че при пациентите, прекарали COVID-19, трябва да се обръща особено внимание върху проблемите със съня, повече отколкото върху промените в настроението ^11,12.

В проучване от Турция върху 189 хоспитализирани с COVID-19 пациенти през Април и Май 2020 година, чието качество на съня е оценено с PSQI, се установява, че болните с лошо качество на съня имат по-дълъг болничен престой. Екипът на проучването излиза със заключението, че вземането на мерки за подобряване на качеството на съня, може да съкрати болничния престой и престоя в интензивно отделение ¹⁰.

Екипът на Lin et al. пък събира 5461 участника в online допитване, използвайки ISI, и ги разделя в 4 групи – диагностицирани с COVID-19 пациенти, здравни работници на първа линия и административни служители на първа линия (група 1), амбулаторни пациенти, диагностицирани с COVID-19, фебрилни пациенти с посещение в болнично заведение (група 2), близки на хора, попадащи в групите 1 и 2 като колеги, близки, роднини (група 3), и останалата част от обществото, засегната от стратегиите за превенция на COVID-19 (група 4). Общо 20.01% от участниците страдат от безсъние с поне 1 час повече, прекаран в леглото. Хората в групите 2 и 4 прекарват повече време в леглото, тъй като не ходят на работа поради карантинните мерки (някои хора работят вкъщи). Хората в групите 1 и 3, които са съставени основно от здравни работници прекарват по-малко време в леглото, тъй като през по-голямата част от времето се налага да бъдат на работа ⁹.

Влияние на мерките за ограничаване на разпространението на SARS-CoV-2 инфекцията върху циркадния ритъм

COVID-19 пандемията накара много страни да наложат ограничителни мерки и тотално затваряне на институции, отрасли в икономиката, бизнеси и тн., а понякога и на цялото общество. Затворени вкъщи по принуда в повечето случаи хората са лишени от прякото влияние на слънчевата светлина и не са ангажирани с обичайните си ежедневни дейности на работа – фактори с пряко влияние върху биологичния часовник на организма. Така ограничителните мерки по пътя на логиката представляват сериозно изпитание за циркадния ритъм, качеството и количеството на съня на хората, затворени по домовете си. Въпреки че те генерално дават повече възможност за сън и премахват стресови фактори от човешкото ежедневие във връзка с работа и социални дейности, мерките създават предпоставки и за нарушаване на обичайни ритъм на сън и бодърстване с тенденция към забавяне на хронотипа.

В анализ на данните от допитване до 1021 човека относно циркадния ритъм и навиците на сън и бодърстване в Аржентина Maria Juliana et al. изследват продължителността, качеството и режима на съня, хронотипа и социалния jetlag в нормални и ограничени условия на живот. Проучването показва, че като цяло хората спят повече в условия на „lockdown“ – само 37.30% от участниците съобщават, че не успяват да си набавят нужните им 7 часа сън, докато в периода преди тоталното затваряне те са 60.24%. Разликата в продължителността на съня между делничните и почивните дни, т.нар. социален jetlag, значително намалява в условията на „lockdown”. Хората си лягат и стават по-късно като времето за ставане се забавя в по-голяма степен отколкото времето за лягане. На този фон качеството на съня на участниците в проучването, оценено с PSQI, остава непроменено ¹³.

Времето за лягане и ставане е променено драматично и според данните на Celliini et al., които показват забавяне във времето на лягане с 41 минути както при работещите, така и при учениците. Ограничителните мерки оказват дори по-голям ефект върху времето на ставане, което е забавено с около 1 час и 13 минути за работещите и 45 минути за учениците. Времето, прекарано в леглото също е повече в условията на „lockdown” – за работниците с близо 26 минути, за учениците с едва 5 минути ¹⁴.

Децата и подрастващите са уязвима група що се касае развиването на навици на сън и бодърстване. Техен основен стимул за поддържане на редовен режим на лягане и ставане е училищната среда. Лишаването от нея поради налагането на ограничителни мерки и затварянето на училищата логично води до големи сътресения в техните навици на сън и бодърстване. Oliviero Bruni et al. провеждат анонимно online допитване до голяма група от 4314 деца на възраст между 1 и 18 години и техните настойници с цел установяването на нарушения в режима на сън и бодърстване и възникването на нарушения на съня в тази популационна група. Техните данни показват значимо забавяне в часа на лягане и ставане, което е най-изразително при учениците и юношите. Вследствие на тези промени по-младите участници в проучването показват по-чести нощи събуждания, тревожност при заспиване, кошмари, нощни страхове и прояви на инсомния. Подобен тип нарушения на съня не се установяват само при юношите ¹⁵.

За оценка на ефекта на ограничителните мерки във връзка с COVID-19 върху съня едно международно проспективно проучване анализира резултатите от въпросници за ритъма на сън и бодърстване, дневници на съня и интервюта на 3787 човека със среден престои под карантина 65±9 дни. Най-значими отклонения се установяват в първите 10 дни, в които разликата между делнични и почивни дни изчезва и се наблюдават разлики в навиците за спане през деня. Така в условия, в които са свободни сами да избират часът си за лягане и ставане болшинството от участниците (66.8%) показват изместване на лягането за сън към по-късните часове ¹⁶.

Влияние на мерките за ограничаване на разпространението на SARS-CoV-2 инфекцията върху субективното качество на съня

В online проучване от Италия 2291 участника са изследвани с PSQI относно качеството на съня в условията на тотално затваряне във връзка с COVID-19 пандемията. Резултатите показват, че 57.1% от тях имат лошо качество на съня. Младите, жените, хората с вероятна SARS-CoV-2 инфекция и тези с по-интензивен страх от директен контакт с болни от COVID-19 са по-предразположени към развитие на нарушения на съня ¹⁷.

Използвайки ретроспективна методология на припомняне Gao et al. изследват за промени в качеството на съня 699 възрастни американци в края на Март 2020 година, 2 седмици след налагане на политики за социално дистанциране и затваряне вкъщи от американското правителство. Сравнявайки с данните от средата на Февруари за същата група хора, те установяват, че усреднено качеството на съня остава непроменено и дори е по-добро в началото на пандемията. Индивидуални разлики обаче се наблюдават като близо 25% от участниците в проучването съобщават за влошено субективно качество на съня. Научният екип обяснява резултатите с податливостта на стрес, оказването на грижа за други хора, негативно влияние върху начина на живот, работата на смени и наличието на симптоми на COVID-19. Според техните заключения COVID-19 пандемията оказва негативно влияние върху съня на някои хора, но се отразява позитивно на други с облекчаването на работния им режим например ¹⁸.

В проуване в Норвежката популация екип от учени изследвали за корелация между нарушенията в субективното качество на съня и физическата активност, която предполагаемо е ограничена в условията на „lockdown”. Изследването е направено сред 1281 члена на Норвежката фитнес асоциация посредством online въпросник (Въпросник за съня Karolinska) в периода 12 Март – 15 Юни 2020 година. Изследователският екип установява, че физическата активност на участниците по време на рестриктивните COVID-19 мерки е намаляла при 13.8%, повишила се е при 21.9% и е останала непроменена при 64.3% от тях. Нивата на активност обаче не корелират със степента на нарушенията в съня според техните данни. От друга страна нивото на тревожност и депресия са статистически значимо свързани с проблеми със съня ¹⁹.

Ефектът на ограничителните мерки по време на пандемията с COVID-19 върху качеството на съня се различава съществено сред хората с нарушения на съня. Едно online допитване сред 667 човека, взети от Холандският регистър на съня, например показва, че всъщност част от пациентите с хронична инсомния преди пандемията показват подобрение в качеството на съня, а 20% от хората с добро качество на съня показват влошаване. Подобни данни представя и екипът на Beck et al. във Франция. Според техните данни проблемите със съня значително се подобряват в последните седмици от ограничителните мерки и тази тенденция се запазва 1 месец след това. Подобрението е по-често при жените и хората на възраст под 65 години, както и при тези с по-леки нарушения на съня по време на затварянето ^20,21.

Тридесет процента от 1879 участника в online допитване от Китай съобщават за лошо качество на съня с PSQI≥8 в условията на COVID-19 пандемия. Фактори, повишаващи риска са лошо здравословно състояние, наличие на белодробни болести, други болести, подозиран случай на COVID-19 в близкото обкръжение, страх от заразяване, прекарване на повече от 1 час на ден в четене на инфомрация за COVID-19 и други ²².

Интернет-базирано проучване сред 1138 възрастни от Хонг Конг показва влошено качество на съня, трудно заспиване и по-малко количество сън съответно сред 38.3%, 29.8% и 29.1% от участниците. Разпространението на инсомнията в проучваната популация, оценено посредством ISI, е 29.9%. Използвайки Jenkins Sleep Scale (JSS) екипът на Pinto et al. изследват проблемите със съня в група от 365 пациента по време на карантина в периода 30 Март – 30 Април 2020 година. Повечето от пациентите (69.6%) съобщили за поне 1 затруднение със съня и честите нощни събуждания са най-честото оплакване ^23,24.

Канадски екип, начело с Rebecca Robillard, разграничава 3 профила на промяна в съня на 5525 участника в online популационно проучване, които показват „по-малко време в леглото“, „забавена фаза на заспиване“ и „по-продължително време в леглото“ след налагането на ограничителните мерки във връзка с COVID-19. Новопоявилите се проблеми със съня са независимо свързани с женския пол, наличието на хронични болести, работата, семейните задължения, високите нива на стрес, злоупотребата с алкохол и гледането на телевизия. Възникването на клинично значими нарушения на съня в изследваната популационна група показва нарастване от 36% на 50.5% с въвеждането на ограничителните COVID-19 мерки ²⁵.

Допитване посредством Френския Здравен Барометър показва, че 2 седмици след въвеждането на ограничителните мерки 74% от участниците в проучване на Beck et al. (n=1005) съобщават за проблеми със съня, в сравнение със само 49% при последното популационно допитване на същата група. Отново жените и младите хора съобщават за повече затруднения ²⁶.

От цитираните проучвания е видно, че качеството на съня е нарушено при значителна група от хората в общата популация под влиянието на ограничителните мерки за намаляване на разпространението на SARS-CoV-2 (табл.2). Адекватни контрадействия са необходими за подобряване на този елемент от човешкото ежедневие под карантина, за да се намали риска от хронифициране на тези проблеми с всичките последствия от това ^17-26.

COVID-19 и здравните работници

Здравните работници са една от най-уязвимите и най-засегнатите прослойки на обществото в условията на COVID-19 пандемията. По-дългите работни дни, честите нощни смени, работата в условията на напрежение, страх, тревога и риск, продължителното отделяне от дома и семейната среда във връзка с работата с болни с COVID-19, честото и тежко боледуване са само малка част от рисковите фактори за развитие на проблеми със съня в тази социална група.

Развитието на проблеми със съня и разстройства на съня при здравни работници, работещи с пациенти с COVID-19 е обект на проучване в Мадрид, Испания от Март-Април 2020 година. В него 170 участника (100 здравни работници и 70 човека, които не работят в здравния сектор) попълват въпросници за съня (Epworth Sleepiness Scale – ESS, PSQI, ISI). Резултатите показват, че инсомния, кошмари, ходене на сън, нощни терори и общо лошо качество на съня се наблюдават по-често при здравните работници като работата на смени води дори до още по-лоши показатели. Научният екип на Alejandro Herrero San Martin препоръчва въвеждането на превантивни мерки във връзка с получените от тях резултати 27.

Времето, прекарано в грижи за вероятни и потвърдени случаи на COVID-19 корелира положително с тежестта на проблемите със съня при здравните работници. Това показват данните от проучване върху 268 лекари, попълнили online форма, базирана на Athens Insomnia Scale (AIS). Повече от 2/3 от запитаните лекари (68.3%) съобщават за безсъние, което не е в зависимост от специалността на лекаря ²⁸.

Нарушенията на съня и психичното състояние на медиците „на първа линия“ са обект на проучвания и в Китай. В едно от тях 1306 медици, разделени на такива „на първа линия“ и такива, които не са „на първа линия“ попълват online въпросници, касаещи качеството на съня им (PSQI и AIS). Резултатите сочат, че лекарите, работещи в пряк контакт с болни от COVID-19 имат по-лошо субективно качество на съня ²⁹.

Отново от Китай едно едномесечно обсервационно проучване върху 180 медици показва, че нивата на социално подпомагане корелират позитивно с качеството на съня. Нивата на стрес и тревожност са по-ниски при лекарите, които спят по-добре и чувстват по-голяма обществена подкрепа. За оценка на съня екипът използва PSQI ³⁰.

Медицинските сестри са друг важен контингент работници в сферата на здравеопазването с висок риск от COVID-19. Проучване от Италия през Февруари-Март 2020 година в тази популационна група показва наличие на тежки нарушения в субективното качество на съня при 73% от участващите 1005 медицински сестри. Разбираемо тези нарушения са по-тежки при тези медицински сестри, които съобщават и по-високо ниво на тревожност. За оценка на съня проучването използва PSQI 31. В друго подобно проучване от Турция се оценява рискът на 384 медицинските сестри, работещи „на първа линия“ в пандемията, за „burn-out“ и инсомния. Емоционалното изтощение и нивата на “burn-out” се покачват при тези здравни работници, при които се наблюдава нарастване на честотата на инсомния (оценка чрез PSQI) ³².

Припознавайки мащаба и риска от нарушения в съня на здравните работници, Ballesio et al. публикуват практически насоки за справяне със сънната депривация, инсомнията и работата на смени, базирайки се на психо-биологични принципи за регулиране на съня и наличните препоръки за лечение на инсомния ³³:

• Подремвания – кратката дрямка е по-добре от никакъв сън. В периоди на недостатъчен сън кратките подремвания от 15-30 минути (прекъсвани от аларма или близък/приятел/колега) намаляват хомеостатичния натиск на сънливостта и подобряват когнитивните и психомоторни функции.

• Погрижете се да си набавите нужното количество сън – когато е възможно, позволете си да спите продължително за повече от 3-4 часа, което е времето необходимо за да завършите няколко NREM-REM цикъла на сън.

• Споделяйте нуждата си за сън – не се колебайте да споделяте на своите колеги нуждата си да подремнете.

• Изберете и приспособете удобна за сън среда – макар че може да е трудно в болниците, опитайте се да организирате съня или почивката си да се осъществяват в среда, която е комфортна, тъмна и тиха. Може да спите с тапи за уши и маска за очи.

• Измивайте китките, ръцете и лицето си със студена вода при събуждане от сън. Предизвикването на периферна вазоконстрикция ще намали временно чувството за сънливост, дезориентация и объркване, които се дължат на сънната инерция.

• Внимавайте с използването на стимуланти – когато използвате кофеинови напитки или стимуланти, внимавайте със страничните ефекти (напр. преценете продължителността на ефекта на субстанцията, която приемате, за да не Ви попречи за последващо заспиване).

• Внимавайте, ако приемате лекарства за сън – тези медикаменти имат странични ефекти, могат да повишат сънливостта, да забавят психомотрния отговор и да нарушат циркадния ритъм.

• Вземете под внимание Вашия хронотип – хронотипът отразява склонността към по-висока и по-ниска ефикасност на функциониране през деня.

• Работете с колега – когато сте нощна смяна и се чувствате много сънлив, опитайте се да работите с колега. Това ще подпомогне поддържането на будността.

• Ако се чувствате сънлив, след като сте бил буден дълго време на работа – по-добре не пийте кафе, а направете кратка дрямка (10-20 минути).

Инфодемията „COVID-19“

Терминът „инфодемия“ беше въведен от Световната здравна организация, за да опише лавинообразното натрупване на противоречива информация, водеща до объркване и тревожност в обществото. В едно проучване на тази тема в САЩ и Великобритания 1270 възрастни участника са проследени с начално и проследяващо допитване в периода Март-Май 2020 година относно симптоми на тревожност и проблеми със съня. При 41% от участниците, които се определят като такива без достатъчно COVID-19-свързана информация, се наблюдава нарастващо ниво на тревожност и проблеми със съня в динамика за проучвания период от време. Проучването установява 2 уязвими групи хора: разсейващи се, които показват тенденция да отбягват източници на негативна COVID-19-свързана информация, и интензивно мониториращи, които търсят постоянно информация относно опасностите свързани с COVID-19 ³⁴.

Проучвайки вероятната връзка между свръх-излагането на медийна информация относно COVID-19 т.нар. COCONEL група, начело с Damien Leger установява с online допитване до 1005 души, че 73% от участниците имат субективно лошо качество на съня, при 54% от тях сънят им се е влошил след въвеждането на тотален „lockdown”, а при 68% от тях, вследствие на тази промяна е настъпила и промяна в ежедневието им. Петнадесет процента от участниците признават също, че са приемали лекарства за сън и повече от половината от тези 15% (8%) са започнали да ги приемат след въвеждането на ограничителните мерки. По отношение на свръх-излагането на медийна информация 39% от участниците смятат, че прекарват повече време гледайки телевизия, 33%, четейки статии относно COVID-19, и 20%, гледайки видеа относно COVID-19 ³⁵.

Тоталното затваряне на Италия през Март 2020 година води до по-често използване на дигитални средства за информиране преди сън, това установява online проучване Cellinni et al. върху 1310 човека. По-честото им използване обаче не води до промяна в навиците на сън. Въпреки това времето за лягане значително се променя и хората си лягат и стават от сън по-късно, прекарвайки повече време в леглото, без това да е свързано с по-добро субективно качество на съня ¹⁴.

Пандемията и сънищата

Известно е, че преживяванията на човек през деня и режимът на сън и бодърстване оказват влияние върху сънуването. В този ред на мисли карантинните мерки във връзка с COVID-19 трябва да имат много интензивен модифициращ ефект върху сънищата на хората. Едно италианско проучване на екип начело с Maurizio Gorgoni обръща внимание на особеностите на сънищата в условията на „lockdown“. За целта те правят online допитване, събирайки информация за демографските особености, клиничното състояние, съня и сънищата на 1091 участника. Интересно, техните данни показват по-висока честота на сънуване, по-интензивна емоционална натовареност на сънищата и по-често сънуване на ясни, странни и продължителни сънища в условията на “lockdown”. Негативните емоции доминират тематиката на съня, особено при жените, младите хора и участниците с лошо качество на съня, чести нощни събуждания и симптоми на тревожност и депресия. Заключението на екипа на Gorgoni е, че пандемията с COVID-19 оказва съществено влияние върху съня и сънуването, което според тях е и потвърждение за т.нар. „хипотеза за непрекъснатостта“ на менталния процес при прехода му от будно състояние в състояние на сън ³⁶.

Онеиричната активност е засегната вследствие на карантинните мерки във връзка с COVID-19 и според екипа на Serena Scarpelli. Според тях сънищата могат да дадат важна информация за благоденствието на хората в условията на пандемия. За целта те провеждат online допитване до голяма група от 5988 възрастни хора в Италия по време на тоталния “lockdown“ в страната, използвайки Въпросника за сънища Mannheim (MDQ). Сравнявайки своята група участници с контролна група, те установяват наличие на по-чести кошмари и по-често сънуване в условия на пандемия. Фактори, предвиждащи по-често припомняне на сънищата са младата възраст, женския пол, липсата на поколение и качеството на съня, а фактори, предвиждащи по-чести кошмари са младата възраст, женския пол, чести подремвания през деня, продължителност на съня, наличие на будност след заспиване, тревожност, депресия. Екипът установява и по-висока степен на емоционална натовареност на сънищата на хората, които са спрели работа поради затваряне на сфери в икономиката на страната, хора, чиито близки са заразени, болни или починали от COVID-19, и при хора, на които се е наложило да променят навиците си на сън и бодърстване заради пандемията. Тясно мониториране на промяната в сънищата по време на пандемията и прилагането на мерки за лечение и превенция на психичните нарушения и нарушенията на съня предлагат Scarpelli et al. в заключенията на своето проучване ³⁷.

В свое писмо до редактора на SLEEP, един от най-големите журнали за медицина на съня, Ryan Bottary и неговите сътрудници изказват мнението, че причината за повишената онеирична активност в условията на тотално затваряне и карантинни мерки във връзка с COVID-19 се дължи на по-продължителния сън на хората. Цитирайки съобщения в New York Times, списание Times, Smithsonian и National Geographic, те отбелязват тенденцията за по-често припомняне на съдържанието на сънищата и по-ясно сънуване в условията на пандемия. Според тях по-дългия сън, по-честите нощни събуждания и по-честото припомняне на сънищата не са случайно съвпадение. Те могат да бъдат обяснени с нарочното, естествено удължаване на периода на сън в условията на карантина и тотално затваряне заради COVID-19, което е свързано с нарушено качество на съня и чести събуждания и води до по-интензивно припомняне на съдържанието на сънищата, вследствие на това ³⁸.

Влияние на COVID-19 върху параметри от полисомнографията

Обективна оценка на нарушенията на съня след преболедувана COVID-19 все още липсва в проучвания въпреки наличието на голямо количество данни за налични нарушения на съня при хората в условия на пандемия in praxis. Едно единствено проучване адресира този проблем, прилагайки видео-полисомнография (ПСГ) за оценка на съня на пациенти, прекарали болестта. Включени са 11 пациента. Видео-ПСГ е направена 4.2 месеца след поставената диагноза COVID-19 и установява REM сън без атония при четирима (36%) от изследваните. При други 36% е установена сънна апнея. Двама от четирите пациента с REM без атония показват и индекс на REM без атония в горната граница на нормата, което кара учените да зададат въпроса: дали SARS-CoV-2 със своят потенциал да засяга централната нервна система не води до по-висок риск от развитие на REM-поведенческо разстройство и свързаните с него неврологични болести. В допълнение към тази хипотеза са и данните от патоанатомични серии от случаи на COVID-19, които показват post mortem възпалителни процеси в продълговатия мозък ^39,40.

COVID-19 и разстройствата на съня

Много са данните относно връзката на COVID-19 с развитието на остра (краткотрайна) инсомния. Голяма част от тях цитирахме по-горе. Не толкова ясна обаче е връзката на COVID-19 с другите разстройства на съня. Публикациите относно риска от тежко протичане при болни със SARS-CoV-2 инфекция и обструктивна сънна апнея (ОСА) изглеждат най-интересни за научната общност. Една от причините за това е фактът, че патогенезата на ОСА и острия респираторен дистрес синдром (ОРДС) при COVID-19 показват някои поразителни прилики:

• ОСА и COVID-19 са про-инфламаторни състояния;

• SARS-CoV-2 прониква в клетката, свързвайки се с ACE-2 рецептора, който се експримира в по-голямо количество в мастната тъкан на хора със затлъстяване (Saxena);

• Сърдечно-съдовият риск е повишен при COVID-19 както при ОСА;

• Хипоксемията и промените в хемодинамиката при ОСА могат да преципитират про-коагулационно състояние, което да влоши тези състояния при COVID-19.

Близо 1/3 от пациентите с COVID-19 в интензивно отделение с остър респираторен дистрес синдром имат предварително съществуваща ОСА. Необходими са повече проучвания, за да се разбере дали последната представлява рисков фактор за по-тежко протичане на COVID-19, но заслужава внимание връзката между затлъстяването, ОСА и COVID-19. Известно е, че ACE-2 рецепторът е рецепторът на SARS-CoV-2. Неговата експресия се влияе от ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС), която пък е тясно свързана с процесите на затлъстяване, тъй като има отношение към енергийния метаболизъм и приема на храна. РААС регулира също така възпалителните процеси, оксидативния стрес и кръвното налягане. Така наречената група Lille Intensive Care COVID-19 and Obesity показа в свое проучване висока честота на затлъстяването при пациенти, настанени в интензивно отделение с инфекция със SARS-CoV-2. Групата учени показват, че тежестта на болестта нараства с нарастване на индекса на телесната маса. В голям доклад от New York City, базиран на проучване сред 5700 хоспитализирани пациенти с COVID-19 затлъстяване се наблюдава в 41.7% от тях. Вероятно затлъстяването влошава болестта във връзка с артериалната хипертония и захарния диабет, до които води, но е възможно и, също така – мастната тъкан като източник на про-възпалителния интерлевкин-6 да е причина за това ^41-45.

Данни за хипотетичен риск за развитие на ОСА след прекарана COVID-19 идват от едно малко проучване върху 56 пациента, при които е изследвано наличието на нуклеинови киселини на респираторни вируси в проби от небните сливици. Установените вируси в тези проби са риновирус, аденовирус, човешки метапневмовирус, респираторен синцитиален вирус и коронавирус. В контекста на тези данни през 2014 година екипът на Keren Yeshuroon-Koffler изказва мнението, че установените вируси могат да причиняват тонзиларна хипертрофия и да участват в патогенезата на ОСА при деца ⁴⁶.

Притеснения относно ефекта на COVID-19 пандемията върху болните от нарколепсия изказват Wu et al. в свое писмо до редактора на SLEEP. Според тях карантинните мерки и страхът от заразяване, боледуване и разпространение на инфекцията със SARS-CoV-2 могат да бъдат сериозна пречка пред набавянето на необходимите медикаменти за лечение на централните разстройства с хиперсомнолентност. В свое проучване сред 40 пациента с нарколепсия и 40 здрави контроли на база данни от въпросник (включително ISI, ESS и Ullanlinna Narcolepsy Scale – UNS) те установяват значително по-висока дневна сънливост и повече прояви на инсомния, депресия и тревожност в пациентската група. Двадесет и пет пациента (62.5%) споделили за нередовен прием на предписаните им лекарства, а 21 пациента (52.5%) спрели напълно терапията си поради труден достъп до медицински предписания. Само 6 (15%) пациента споделят за по-тежка дневна сънливост по време на пандемичните мерки. Сравнявайки периода преди и след карантинните мерки, участниците в пациентската група съобщават за по-голямо общо време сън и по-късен час на събуждане сутрин, без разлика в честотата на дневните подремвания, което дава директни импликации за подобрение в субективните оплаквания при тези болни в контекста на ограничителните мерки ⁴⁷.

Влияние на COVID-19 пандемията върху работата на лабораториите за изследване на съня

Лабораторията за изследване на съня е незаменима част от практиката на специалистите по медицина на съня. Тя е и основно място за диагностициране, проследяване и лечение на болните с разстройства на съня. Инфекциозният характер на COVID-19 пандемията наложи промяна в много рутинни практики на лекарите и лечебните заведения, свързани с диспансерни и контролни прегледи, планови операции, планови манипулации и изследвания, диагностични и профилактични практики и тн.. Лабораториите за изследване на съня като места с широк достъп и продължителен престой на болни хора са особено уязвими звена, но същевременно много важни, дори в условията на повишена заболеваемост и риск от заразяване ^48-50.

Няколко научни екипа излязоха с препоръки за въвеждането на протоколи за намаляване на риска от заразяване на пациентите и персонала на лечебното заведение, в което се извършват изследванията на съня. Целта им е да гарантират безопасността на пациентите и здравните работници. ПСГ е базисен метод за диагностициране и лечение на някои от най-честите разстройства на съня. В настоящата статия даваме препоръки за безопасен начин за провеждане на изследвания на съня в условията на COVID-19 пандемия на база опита на нашия екип, обзор на наличните научни данни в литературата и международните препоръки на здравните власти ^48-50.

1. Мерки от страна на и за пациента

– Да се преценя баланса полза-риск за пациента от провеждането на изследването; потенциалният риск може да варира според мястото, в което се провежда изследването – болничен или доболничен център.

– Пациентът да пребивава в лабораторията само за времето, необходимо за изследването; събирането на анамнестични данни за наличие на симптоми на COVID-19 или контакти с болни от COVID-19 е препоръчително – при наличие на такива, изследването може временно да се отложи.

– Пациентът да се информира за хигиенните мерки в лабораторията – да дойде на изследването, носейки маска, на входа на лабораторията да му се измери телесна температура и да си измие ръцете

– За пациентът да се грижи само по един член от персонала на лабораторията.

– Пациентът да бъде настанен в самостоятелна стая със собствен санитарен възел.

– Пациентът може да бъде помолен да се тества с бърз тест за SARS-CoV-2 преди изследването; тази мярка е дискутабилна, тъй като негативния тест не намаля съществено риска за наличие на заразоносителство.

2. Мерки за спазване от персонала на лабораторията

– Здравните работници в лабораторията трябва да бъдат подсигурени с всички необходими лични предпазни средства.

– Тъй като ПСГ се приема за аерозол-генерираща процедура, маските на здравния персонал трябва да са FFP2 или N95.

– Поставянето и махането на личните предпазни средства трябва да се извършва по предварително зададена процедура.

– Ваксинирането срещу COVID-19 е препоръчително за всички здравни работници, работещи на територията на лабораторията за изследване на съня.

3. Мерки за спазване в лабораторията

– Апаратурата за извършване на полисомнографските изследвания трябва да се съхранява в отделна стая.

– При всяка възможност стаята, в която се извършват изследвания на съня трябва да се проветрява, ако в нея не е адаптирана система за негативно налягане.

– Амбулаторните изследвания с устройства тип 2 до тип 4 са за предпочитане, когато са подходящи при всеки отделен случай.

– Трябва да се подсигурява достатъчно време за почистване на лабораторията между отделните пациенти; проучвания показват, че вирусът се унищожава от 62-71% етилов алкохол, 0.5% хидроген пероксид или натриев хипохлорид с 0.1% активен хлорин за поне 1 минута – уместно е водене на график за извършваните дезинфекции.

– От съображения за сигурност устройствата, които не са за еднократна употребва не трябва да се използват поне 72 часа след последното им използване.

– Телемониторирането на пациентите на PAP-терапия у дома е за предпочитане пред визитите на живо.

4. Мерки относно безопасността на полисомнографското изследване

– Използването на датчици, които не са за еднократна употреба и се намират в директен контакт с лигавици по тялото не трябва да се използват по време на изследването.

– Уместно е при PAP-титрации под полисомнографски контрол да не се използва овлажнител към апарата.

– Здравният персонал на смяна трябва да е подготвил всичко необходимо за закачането на полисомнографа предварително, за да намали времето си в контакт с пациента.

– Особено внимание трябва да се обърне при поставяне на електродите за електроокулограмата, електромиограмата и назалната канюла, тъй като при тях се налага пациентът да свали маската си.

– Противовирусни филтри могат да се поставят между изхода за въздух на апарата и тръбата; филтрите трябва да се подменят след всеки пациент.

– Устройствата за PAP-титрация трябва да минават специален цикъл на почистване (за повече информация се свържете с дистрибутора или производителя на Вашите устройства) или период на „карантина“ (поне 72 часа между пациентите).

– Използването на невентилирани маски е за предпочитане пред вентилираните маски в случай на нужда от неинвазивна вентилация.

Ролята на мелатонина в лечението на COVID-19

В обобщен обзор върху протвивъзпалителното и антиоксидантно действие на мелатонина Zhang et al. изказват мнение, че медикаментът, аналог на естесвения хормон на съня, вероятно може да бъде ефективен при COVID-19 – болест, характеризираща се с ексцесивно възпаление и цитокинова буря. Мелатонинът, освен че регулира циркадния ритъм в организма и се прилага за синхронизиране и подобряване на съня, има и протективен ефект при остра белодробна увреда (ОБУ) и ОРДС, причинени от вируси и други микроби. Той намалява пропускливостта на съдовете, намалява тревожността, има седативен ефект и подобрява качеството на съня. Освен това е с много добър профил на безопасност. Редица проучвания показват, че мелатонинът ограничава вирусните болести, което го прави потенциално лекарство при COVID-19. Въпреки тези данни обаче са необходими клинични проучвания, които да докажат тези спекулации ^51,52.

Притовъзпалителните ефекти на мелатонина вероятно се дължът на потискане на NF-kB активацията в T-клетките и белодробната тъкан. Той намалява концентрациите на про-инфламаторните цитокини (TNF-alpha, Il-1, Il-6, Il-8) и повишава нивата на противовъзпалителните цитокини (напр. Il-10). Има и някои притеснения обаче във връзка с про-инфламаторното действие на мелатонина в по-високи дози при хора с потиснат имунитет, в които случаи има обратни на гореописаните ефекти. При ОБУ следствие на инфекции ефектът му е протективен и противовъзпалителен ⁵¹.

Антиоксидантното действие на мелатонина е свързан с повишаване на нивата анти-оксидативните ензими (напр. супероксид дисмутаза), понижаване на нивата на про-оксидативните ензими (напр. азотен оксид синтетаза) и директно влияние върху свободните радикали, играейки ролята на „чистач“ на свободни радикали ⁵¹.

Имуномодулиращият ефект на мелатонина е свързан с циркадния ритъм на придобития имунен отговор. Той оказва регулиращо действие върху имунната система като подобрява пролиферацията и зреенето на натуралните клетки убийци, T и B лимфоцитите, гранулоцитите и моноцитите в клетъчния мозък и други тъкани. Мелатонинът усилва антиген-представящия потенциал на макрофагите. Той води също така до повишаване на нивата на фактори на комплемента, множествения комплекс за тъканна съвместимост клас I и II и CD4 антигените ⁵¹.

Въпреки че доказан ефект от приложението на мелатонин при COVID-19 липсва, прилагането му при други болести, протичащи с високи нива на възпаление, има явен потискащ ефект в различни проучвания върху цитокиновите нива в дози между 5 и 25 мг/дн за период от 5 дни до 6 месеца ⁵¹.

Нефармакологични подходи за справяне с последствията от COVID-19 и ограничителните мерки

Прогресивна мускулна релаксация

В контекста на нефармакологичните методи за справяне с проблемите със съня на пациентите с COVID-19 екип от китайски учени, начело с Kai Liu, тества прогресивната мускулна релаксация (ПМР) като средство за лечение. ПМР е метод, базиран на схващането, че мускулното напрежение е физиологичен телесен отговор на будещите тревожност мисли. Методът е разработен от Jacobsen през 1938 година. В проучването на Liu et al. 51 пациента с потвърдена COVID-19 са разделени в 2 групи – експериментална и контролна. В експерименталната група учените прилагат ПМР технология в продължение на 30 минути всеки ден за 5 последователни дни. За този период контролната група получава само стандартни грижи за COVID-19. Преди и след курса на ПМР пациентите оценят тревожността и проблемите си със съня на оценъчни скали (Spielberger State-Trait Anxiety Scale, Sleep State Self-Rating Scale), които показват значими разлики в експерименталната група в сравнение с контролната в полза на приложението на ПМР за подобрение на качеството на съня и намаляване на тревожността на болните от COVID-19 ⁵³.

Препоръки на Европейската академия по когнитивно-поведенческа терапия за инсомния ⁵⁴

За справяне с проблеми със съня по време на карантина:

– Опитайте се да поддържате редовен нощен и дневен режим: винаги ставайте в приблизително един и същи час, разпределяйте равномерно задачите си за деня, особено задачите на децата.

– Организирайте кратки (напр. 15 минутни) интервали от деня, в които получавате информация (новини, социални мрежи и т.н.) за актуалната ситуация, свързана с пандемията, излоцаията и т.н.: записвайте мислите си, споделяйте с близки хора нещата, които Ви безпокоят. Опитайте се да се ангажирате с тези теми единствено и само в определените за целта периоди от деня, за да намалите риска от нарушаване на съня.

– Ако е възможно, използвайте леглото само за сън и за секс. Лягайте в леглото си само, когато усетите, че Ви се доспива.

– Използвайте изолацията, за да се придържате още по-стриктно към естествения си ритъм на сън и бодърстване (това е особено важно за подрастващите и хората с вечерен хронотип.

– Използвайте свободното време в периода на глобалната изолация, за да адаптирате съня си към предпочитанията на Вашия биологичен часовник (напр. за изместване на времето за лягане и ставане по-рано или по-късно от обичайното, особено при подрастващите, по-възрастните и хората с вечерен хронотип).

– Използвайте социалните медии, за да споделяте актуалните си преживявания и тревоги с близки и приятели, но се фокусирайте и върху различни приятни и забавни теми и развлекателна информация, по възможност – несвързана с коронавирусната пандемия. Опитайте се да не използвате мобилни устройства и компютри в спалнята. Така ще намалите техния негативен ефект върху съня.

– Занимавайте се по-често с нещата, които обичате да правите (като все пак се съобразите с ограниченията), мислете активно за тях и бъдете изобретателни.

– Ограничете времето, в което гледате новини за COVID-19. Ако имате достатъчно време и условията го позволяват, създайте максимално комфортни условия за сън в дома си (по отношение на тъмнина, шумоизолираност, удобство, температура и влажност.

– Отделяйте редовно време за физически упражнения, за предпочитане през деня.

– Старайте се да получавате достатъчно слънчева светлина през деня, особено сутрин,а ако това не е възможно, осигурете повече естествена светлина в дома си през деня като отворите максимално завесите и щорите или включете изкуствена светлина, ако е необходимо; приглушете светлината в следобедните часове и се постарайте през нощта да спите на тъмно.

– Отдайте се на леки и релаксиращи активности преди лягане, напр. четене на приятна книга, йога, медитация и т.н.

– Опитайте се да се храните по-малко, ако активността Ви през деня е намалена. Недейте да се храните поне 2 часа преди лягане.

Майките, които имат малки деца обичайно са претоварени с ежедневни домашни задачи и ангажименти. Те трябва да подготвят децата за лягане, да ги събудят сутрин, да планират ежедневието им и т.н. За поддържането на добро качество на съня на майките и децата в семейството се препоръчва следното:

– Планирайте и поддържайте постоянен режим на сън и бодърстване за децата си и за себе си.

– Отделяйте последните 30 минути преди лягане за леки релаксиращи активности. Подберете, по възможност такива, които са приятни както на Вас, така и на децата.

– Избягвайте използването на компютър и мобилни устройства, както и гледането на телевизия след вечеря или близо до времето Ви за лягане.

– Не позволявайте на децата да използват мобилни устройства и да гледат телевизия в леглото.

– Ако домът Ви го позволява, не допускайте децата ви да играят, да се хранят или да учат в леглото. То трябва да се използва само за сън. Ако това не е възможно, то поне опитайте да разделите дневните активностите в леглото, от нощния сън (например като махате завивките през деня и ги постилате през нощта, като използвате различни декорации, кувертюри, възглавници и т.н. за през деня, които скривате, преди времето за нощния сън.

– Ако имате възможност да излизате, по-добре да го правите сутрин и да закусвате на място с много естествена светлина, например градина или балкон.

– Ако не можете да излизате, погрижете се за физическата активност на детето си, използвайки различни креативни онлайн програми за спорт вкъщи.

– Обособете комфортни условия в детската стая (температура около 19 градуса и приглушена светлина през нощта).

– Обяснявайте на децата колко е важно спазването на редовен режим на сън и бодърстване за спят добре и да бъдат по-отпочинали на следващия ден.

– Недейте да спите в едно и също легло с децата си.

За здравните работници и хората, които поради спецификата на работата си, нямат достатъчно време за сън:

– Отделяйте достатъчно време за разговори и споделяне с доверени колеги и близки, на мислите и преживяванията, породени от стресовите ситуации в работата Ви.

– В ограниченото си свободно време, се опитайте да се отдадете на занимания, които по приятен и естествен начин отвличат вниманието Ви от ежедневните работни проблеми.

– Ограничете максимално четенето на новини за COVID-19 освен тези, които са пряко свързани с професията Ви.

– В свободното си време се опитвайте да правите физически упражнения, но не и непосредствено преди лягане или дрямка.

– Опитайте се да се излагате на естествена дневна светлина, но ако не винаги е възможно, използвайте ярка светлина на работа, но не и в стаята, в която спите. В спалнята си използвайте приглушена светлина.

– Използвайте релаксиращи техники преди лягане или дрямка – четене на развлекателни книги и списания, йога практики, медитация и т.н.

– Приемайте лека храна в определени за това часове, но не и непосредствено преди лягане.

– Ако забележите симптоми на преумора вследствие недоспиване (напр. опасни грешки на работното място, неспособност за адекватна концентрация или взимане на решения, прекомерна раздразнителност или нерегулирани емоционални реакции, веднага споделете колегите или началниците си, че имате нужда от малко почивка и дрямка. Дори и леката дрямка дава възможност частично да се намали интензитета на тези симптоми.

– След дълга работна смяна или дежурство избягвайте да шофирате. Ако е възможно, разходете се до вкъщи пеша или с колело, ако не е – по-добре вземете такси или се приберете с градски транспорт.

Относно приема на лекарства за сън:

– Избягвайте приема на сънотворни медикаменти.

– Хранителните добавки за сън са с недоказан ефект.

– При прояви на безсъние или нарушен сън, най-ефективното е прилагането на когнитивно-поведенчески техники.

– Ако когнитивно-поведенческите техники не се окажат ефективни, може да се опита краткотраен прием на бензодиазепини или хипнотични бензодиазепинови рецепторни агонисти (Z-лекарства).

– Антидепресантите със седиращо и сънотворно действие могат да са ефективни за краткотрайно лечение на инсомния при наличие на ко-морбидно афективно или тревожно разстройство.

Свързани статии:
В ТЪРСЕНЕ НА УНИВЕРСАЛНА КОРОНАВИРУСНА ВАКСИНА

Източници:

1. Besedovsky L, Lange T, Haack M. The Sleep-Immune Crosstalk in Health and Disease. Physiol Rev 99: 1325–1380, 2019. Published March 27, 2019; https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00010.2018
2. Spiegel K, Sheridan JF, Van Cauter E. Effect of sleep deprivation on response to immunization. JAMA 288: 1471–1472, 2002. doi:10.1001/jama.288.12.1469.
3. Benedict C, Brytting M, Markström A, Broman JE, Schiöth HB. Acute sleep deprivation has no lasting effects on the human antibody titer response following a novel influenza A H1N1 virus vaccination. BMC Immunol 13: 1, 2012. doi:10.1186/1471-2172-13-1.
4. Lange T, Dimitrov S, Bollinger T, Diekelmann S, Born J. Sleep after vaccination boosts immunological memory. J Immunol 187: 283–290, 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21632713/.
5. Lange T, Perras B, Fehm HL, Born J. Sleep enhances the human antibody response to hepatitis A vaccination. Psychosom Med 65: 831–835, 2003. doi:10.1097/01.PSY.0000091382.61178.F1.
6. Prather AA, Hall M, Fury JM, Ross DC, Muldoon MF, Cohen S, Marsland AL. Sleep and antibody response to hepatitis B vaccination. Sleep 35: 1063–1069, 2012. doi:10.5665/sleep.1990.
7. Sharpley AL, Cooper CM, Williams C, Godlewska BR, Cowen PJ. Effects of typhoid vaccine on inflammation and sleep in healthy participants: a double-blind, placebocontrolled, crossover study. Psychopharmacology (Berl) 233: 3429–3435, 2016. doi:10.1007/s00213-016-4381-z.
8. Huang Y, Zhao N. Generalized anxiety disorder, depressive symptoms and sleep quality during COVID-19 outbreak in China: a web-based cross-sectional survey. Psychiatry Research, 2020; 288:112954 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178120306077?via%3Dihub
9. Lin L-y et al., The immediate impact of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak on subjective sleep status. Sleep Medicine, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1389945720302215?via%3Dihub
10. Akıncı T, Melek Başar H, Relationship Between Sleep Quality and the Psychological Status of Patients Hospitalised with COVID-19, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.034.
11. Xu F, Wang X, Yang Y, Zhang K, Shi Y, Xia L, Hu X, Liu H, Depression and insomnia in COVID-19 survivors: A cross-sectional survey from Chinese rehabilitation centers in Anhui province, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.002.
12. Deng J, Zhou F, Hou W, Silver Z, Wong CY, Chang O, Huang E, Zuo QK. The prevalence of depression, anxiety, and sleep disturbances in COVID-19 patients: a meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2021 Feb;1486(1):90-111. doi: 10.1111/nyas.14506.
13. María Juliana L, Mariano S, Diego Andrés G, Effects of lockdown on human sleep and chronotype during the COVID-19 pandemic, Current Biology (2020), https://www.cell.com/current-biology/fulltext/S0960-9822(20)31007-1?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0960982220310071%3Fshowall%3Dtrue
14. Cellini N, Canale N, Mioni G, Costa S. Changes in sleep pattern, sense of time and digital media use during COVID-19 lockdown in Italy. J Sleep Res. 2020 Aug;29(4):e13074. doi: 10.1111/jsr.13074.
15. Oliviero B, Emanuela M, Mattia D, et al. Changes In Sleep Patterns And Disturbances In Children And Adolescents In Italy During The Covid-19 Outbreak, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.003.
16. AMHSI Research Team; Milken Research Team, Roitblat Y, Burger J, Vaiman M, Nehuliaieva L, Buchris N, Shterenshis M. Owls and larks do not exist: COVID-19 quarantine sleep habits. Sleep Med. 2021 Jan;77:177-183. doi: 10.1016/j.sleep.2020.09.003.
17. Casagrande M, Favieri F, Tambelli R, Forte G, The enemy who sealed the world: Effects quarantine due to the COVID-19 on sleep quality, anxiety, and psychological distress in the Italian population, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.05.011.
18. Gao C, Scullin MK, Sleep Health Early in the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in the United States: Integrating Longitudinal, Cross-Sectional, and Retrospective Recall Data, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.06.032.
19. Ernstsen L, Havnen А. Mental health and sleep disturbances in physically active adults during the COVID-19 lockdown in Norway: does change in physical activity level matter?
Sleep Medicine, 2021; 77:309-312. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.08.030.
20. Kocevska D, Blanken TF, Van Someren EJW, Rösler L. Sleep quality during the COVID-19 pandemic: not one size fits all. Sleep Med. 2020 Dec;76:86-88. doi: 10.1016/j.sleep.2020.09.029.
21. Beck F, Leger D, Cortaredona S, Verger P, Peretti-Watel P; COCONEL group. Would we recover better sleep at the end of Covid-19? A relative improvement observed at the population level with the end of the lockdown in France. Sleep Med. 2021 Feb;78:115-119. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.029.
22. Lin Y, Liu S, Li S, Zuo H, Zhang B. Relationships between the changes in sleep patterns and sleep quality among Chinese people during the 2019 coronavirus disease outbreak. Sleep Med. 2021 Jan 18:S1389-9457(21)00038-1. doi: 10.1016/j.sleep.2021.01.021.
23. Yu BY, Yeung WF, Lam JC, et al. Prevalence of sleep disturbances during COVID-19 outbreak in an urban Chinese population: a cross-sectional study. Sleep Med. 2020;74:18-24. doi:10.1016/j.sleep.2020.07.009
24. Pinto J, van Zeller M, Amorim P, et al. Sleep quality in times of Covid-19 pandemic. Sleep Med. 2020;74:81-85. doi:10.1016/j.sleep.2020.07.012
25. Robillard R, Dion K, Pennestri MH, et al. Profiles of sleep changes during the COVID-19 pandemic: Demographic, behavioural and psychological factors. J Sleep Res.; 2021; 30:e13231. https://doi.org/10.1111/jsr.13231
26. Beck F, Léger D, Fressard L, et al. Covid-19 health crisis and lockdown associated with high level of sleep complaints and hypnotic uptake at the population level. J Sleep Res. 2020;00:e13119. https://doi.org/10.1111/jsr.13119
27. Herrero San Martin A, Parra Serrano J, Diaz Cambriles T, Arias Arias EM, Muñoz Méndez J, Del Yerro Álvarez MJ, González Sánchez M. Sleep characteristics in health workers exposed to the COVID-19 pandemic. Sleep Med. 2020 Nov;75:388-394. doi: 10.1016/j.sleep.2020.08.013.
28. Abdulah DM, Musa DH, Insomnia and Stress of Physicians during COVID-19 Outbreak, Sleep Medicine: X, https://doi.org/10.1016/j.sleepx.2020.100017.
29. Qi J, Xu J, Li BZ, Huang JS, et al. The evaluation of sleep disturbances for Chinese frontline medical workers under the outbreak of COVID-19. Sleep Med. 2020 Aug;72:1-4. doi: 10.1016/j.sleep.2020.05.023.
30. Xiao H, Zhang Y, Kong D, et al. The Effects of Social Support on Sleep Quality of Medical Staff Treating Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in January and February 2020 in China. Med Sci Monit. 2020;26:e923549. Published 2020 Mar 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32132521/
31. Simonetti V, Durante A, Ambrosca R, et al.. Anxiety, sleep disorders and self-efficacy among nurses during COVID-19 pandemic: A large cross-sectional study. J Clin Nurs. 2021 Feb 3. doi: 10.1111/jocn.15685.
32. Aydin Sayilan A, Kulakaç N, Uzun S. Burnout levels and sleep quality of COVID-19 heroes. Perspect Psychiatr Care. 2020 Nov 4. doi: 10.1111/
33. Ballesio A, Lombardo C, Lucidi F, et al. Caring for the carers: Advice for dealing with sleep problems of hospital staff during the COVID-19 outbreak. J Sleep Res. 2020;00:e13096. https://doi.org/10.1111/jsr.13096
34. Cheng C, Ebrahimi OV, Lau YC. Maladaptive coping with the infodemic and sleep disturbance in the COVID-19 pandemic. J Sleep Res. 2020 Nov 27:e13235. doi: 10.1111/jsr.13235. Epub ahead of print. PMID: 33247519; PMCID: PMC7744904.
35. Léger D, Beck F, Fressard L, Verger P, Peretti-Watel P; COCONEL Group. Poor sleep associated with overuse of media during the COVID-19 lockdown. Sleep. 2020 Oct 13;43(10):zsaa125. doi: 10.1093/sleep/zsaa125.
36. Gorgoni M, Scarpelli S, Alfonsi V, et al. Pandemic Dreams: quantitative and qualitative features of the oneiric activity during the lockdown due to COVID-19 in Italy, Sleep Medicine, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.02.006.
37. Scarpelli S,Alfonsi V,Mangiaruga A, et al. Pandemic nightmares: Effects on dream activity of the COVID-19 lockdown in Italy. J Sleep Res. 2021;00:e13300. https://doi.org/10.1111/jsr.13300
38. Bottary R, Simonelli G, Cunningham T, et al. Sleep extension: an explanation for increased pandemic dream recall?, Sleep, Volume 43, Issue 11, November 2020, zsaa131, https://doi.org/10.1093/sleep/zsaa131
39. Heidbreder A, Sonnweber T, Stefani A, et al. Video-polysomnographic findings after acute COVID-19: REM sleep without atonia as sign of CNS pathology? Sleep Medicine, 2021; 80:
92-95. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.051.
40. Matschke J, Lütgehetmann M, Hagel C, et al. Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany: a post-mortem case series. Lancet Neurol 2020 Nov;19(11):919e29.
41. Saxena K, Kar A, Goyal A. COVID 19 and OSA: exploring multiple cross-ways. Sleep Med. 2021 Mar;79:223. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.013.
42. Iannelli A, Favre G, Frey S, et al. Obesity and COVID-19: ACE 2, the Missing Tile. Obes Surg. 2020;30(11):4615-4617. doi:10.1007/s11695-020-04734-7
43. Suquia AG, Alonso-Fern_andez A, De La Pena M, et al. High D-dimer levels after stopping anticoagulants in pulmonary embolism with sleep apnoea. Eur Respir
J 2009;46(820):1691e700.
44. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity [Internet]. 2020; https://doi.org/10.1002/oby.22831
45. Richardson S, Hirsch JS, NarasimhanM, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA [Internet]. 2020 [cited 2020 May 9]; https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
46. Yeshuroon-Koffler K, Shemer-Avni Y, Keren-Naus A, Goldbart AD. Detection of common respiratory viruses in tonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea. Pediatr Pulmonol. 2015 Feb;50(2):187-95. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ppul.23005
47. Wu M, Ren J, Li SX, et al. Management of narcolepsy during COVID-19: a challenge or an opportunity? Sleep. 2021 Feb 12;44(2):zsaa273. doi: 10.1093/sleep/zsaa273.
48. Cilea R, Guaraldi P, Barletta G, et al. Performing sleep studies after the COVID-19 outbreak: practical suggestions from Bologna’s sleep unit. Sleep Med. 2021 Jan;77:45-50. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.005.
49. Drummond M. Sleep labs, lung function tests and COVID-19 pandemic – Only emergencies allowed! Pulmonology. 2020 Jul-Aug;26(4):244-245. doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.04.002.
50. Voulgaris A, Ferini-Strambi L, Steiropoulos P. Sleep medicine and COVID-19. Has a new era begun? Sleep Med. 2020 Sep;73:170-176. doi: 10.1016/j.sleep.2020.07.010.
51. Zhang R, Wang X, Ni L, et al. COVID-19: Melatonin as a potential adjuvant treatment. Life Sci. 2020;250:117583. doi:10.1016/j.lfs.2020.117583
52. Chen Y, Zhao A, Xia Y, et al. In the big picture of COVID-19 pandemic: what can sleep do. Sleep Medicine, 2020, 72:109-110, https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.06.009.
53. Liu K, Chen Y, Wu D, et al. Effects of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in patients with COVID-19. Complement Ther Clin Pract. 2020 May;39:101132. doi: 10.1016/j.ctcp.2020.101132.
54. Altena E, Baglioni C, Espie CA, et al. Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID-19 outbreak: Practical recommendations from a task force of the European CBT-I Academy. J Sleep Res. 2020 Aug;29(4):e13052. doi: 10.1111/jsr.13052.

ХОББ Е ГЛОБАЛЕН ПРОБЛЕМ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е сериозен социален и медицински проблем. В глобален мащаб страдащите от ХОББ са над 200 милиона, а поне още 600 милиона остават недиагностицирани. Ежегодно от болестта умират не по-малко от 3 000 000 души – близо осем пъти повече от тези, които умират от бронхиална астма. ХОББ понастоящем заема третото място по смъртност в света и е единствената болест сред първите 10 болести с най-висока смъртност, чиято смъртност продължава да нараства.

По официални данни на българските пулмолози, в България от ХОББ боледуват не по-малко от 400 000 души, болшинството от тях без да знаят това.

В същността си ХОББ е хронична, прогресираща болест със сложни болестни механизми, протичаща с възпалителни промени не само в белия дроб, но и в други органи и системи, най-общо определяна като съчетание на процеси на свръхраздуване на белия дроб (белодробен емфизем) и хронично възпаление на бронхите (хроничен обструктивен бронхит), които почти винаги съществуват едновременно в различни степени на проява.

ХОББ е болест предимно на пушачите, които имат фамилно предразположение и засяга около 20% от тях, а не по-малко от 70% от пациентите в развитите страни са пушачи. Болестта прогресира и се усложнява с възрастта, особено ако не се спре пушенето. Отказването от тютюнопушенето може чувствително да забави влошаването на функцията на белия дроб, дори при болни с напреднали форми на болестта.

В основата на ХОББ стои увреждане на дихателните пътища, предизвикано от тютюневия дим и други дразнители (вредни частици и газове), които постъпват в дихателната система. Болестта има бавен ход с прогресивно влошаване на белодробната функция и засилване на задуха при усилие. Типичните признаци на болестта се развиват късно в еволюцията на процеса и когато се появят оплакванията или рентгенологичните промени, тогава болестта е в напреднал стадий и успехът от терапията по-малък. Често началните симптоми се подценяват и пренебрегват дълго, обяснявани с възрастови промени. Напреднало увреждане на белия дроб може да се развие преди още пациентът да съобщи за някакви оплаквания, най-често задух при обичайно физическо усилие. Прогресивното нарастване на задуха води до тежка инвалидизация на пациентите с всички последствия в личен и социален аспект. Поради тежката инвалидизация и настъпилите вторични отражения върху самочувствието, настроението и психиката, болните се подлагат често на самоизолация и нарушават нормалната си социална и личностна активност. Понеже преобладаващата част от тях са възрастни, рисковете от изолация допълнително се увеличават. Това се утежнява от придружаващите смущения в храненето поради нарушенията на апетита и нерядко поради снижените финансови възможности, породени от невъзможност да се работи или от ранно пенсиониране. Финансовото състояние на пациентите се утежнява допълнително от някои допълнителни медикаменти и лечебни методи, които не се покриват от здравната каса. Всички изброени проблеми ескалират във физически, психически и психосоциален план.

Една обикновена спирометрия (апаратно изследване на дишането) е напълно достатъчна, за да се открият пациентите в началната фаза на ХОББ, но НЗОК не заплаща това изследване, което демотивира извънболничната помощ да го извършва често, ефективно и с качествена апаратура и това отлага диагнозата във времето.

В по-късната фаза е необходимо по-прецизно изследване на дихателната функция, което се извършва с бодиплетизмография, за съжаление налична само на няколко места в България и само в един извънболничен диагностичен център, какъвто е медицински център INSPIRO.

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ С БОДИПЛЕТИЗМОГРАФ

Проблем за болните в тежката, напреднала фаза на дихателна недостатъчност е необходимостта от дълготрайна домашна терапия с подаване на кислород от кислороден концентратор, който е достатъчно скъп и също не се заплаща от НЗОК.

ХОББ има сериозно влияние върху здравните и икономическите параметри на здравеопазването. Болестта е една от основните причини за хроничната заболеваемост и смъртност в индустриалните страни и отнема значителна част от средствата, предназначени за здравеопазване поради честите обостряния и нужда от болнично лечение. Обратно на сърдечните и мозъчно-съдовите болести, честотата на ХОББ нараства, заедно с нарастване на честотата на болничното лечение при обостряне на болестта, а с това и общите годишни разходи за лечение. Разпределено на индивидуален болен от ХОББ, лечението на болестта е по-скъпо от това на болните от бронхиална астма. Според данни на Европейския съюз, лечението на ХОББ разходва близо 40 милиарда евро годишно. Доброто лечение, което би съкратило броя на изострянията и хоспитализациите, ще има сериозен положителен ефект върху общите разходи. Проблемът с болничното лечение и многобройните приемания в болница при ХОББ е голямо натоварване за икономиката и здравеопазването и ще продължи да съществува и в бъдеще.

Коста Костов              

Проф. КОСТА КОСТОВ, д.м.
Медицински Център INSPIRO
Фондация за респираторна медицина INSPIRO

Адрес за кореспонденция:
София, ул. Петър Протич 4
Медицински Център INSPIRO
Коста Костов
korokostov@gmail.com

Използвани съкращения
ДК – дифузионен капацитет
ТБК – тотален белодробен капацитет
ФВК – форсиран витален капацитет
ФЕО1 – форсиран експираторен обем за една секунда

Въведение

Световната пандемия в края на ХIX век, известна като „руски грип“ е отнела живота на 1 милион души. Вероятно наименованието на тази пандемия е сгреиено и се допуска това да е била пандемия, причинена от коронавирус, който днес причинява леки инфекции, които наричаме „настинка“. Известно е, че след преминаването си, пандемичната вълна е оставила след себе си освен много жертви и много болни с остатъчни неврологични проблеми, подобни на днешните, след COVID-19. В месеците на пандемията от КОВИД-19 все по-голям интерес сред медицинската общност предизвикват остатъчните симптоми, структурни и функционални промени в различните органи и системи. Симптомната характеристика и параметрите на тези промени в периода след боледуване са все още в процес окончателно изясняване. Последствия след КОВИД-19 има дори сред боледувалите извън болница, в домашни условия, от „лека форма” на болестта и същите остават дълго време след острата фаза при част от пациентите.

Соматичните, психични и емоционални характеристиката на пациентите преминали през КОВИД-19, популярни под названието „Продължителен КОВИД-19 синдром”, в последно време получиха официално название “Синдром след остър Ковид-19“ (Post-acute Covid-19 syndrome), и въпреки липсата все още на общоприета дефиниция, това понятие се ползва, за да обедини в един термин симптомите и патологичните промени, които се регистрират и след изтичане на 12 седмици от началото на болестта, при липса на алтернативна диагноза. Понятието „Long Covid-19” е неточно и заблуждаващо, защото предполага продължително протичане на активна инфекция, каквато при тези пациенти няма. Въпреки липсата на яснота относно патогенетичните механизми, водещи до продължителните остатъчни промени след острата фаза на Ковид-19, на този етап се счита, че те са съвкупност от локални и системни механизми като посттравматичен стрес, възпалителни процеси с ниска степен на активност, ендотелна дисфункция, остатъчни вирусни или антигенни резервоари. Дискутира се около няколко основни хипотетични механизми – персистираща вирусна инфекция (наличие на неактивна форма на вируса), персистиращи антигени на вируса (има доказателства за такива месеци след боледуване), автоимунни механизми (увредени тъкани придобиват характеристика на автоантигени), тъканни увреди. Знанието за механизмите, които пораждат последствията помага на лекарите от общата и специализираната практика да ги разпознават, а системата на здравеопазване да се справи с тяхното разпознаване и лечение, за което не е достатъчен лекар от една специалност, а изисква няколко специалисти, за да се осъществи т.н. мултидисциплинарен подход.

При изясняване на характеристиките на „Продължителен КОВИД-19 синдром” е необходимо да се имат предвид, че преминалите през инфекцията са многократно повече от диагностицираните, болшинството от инфектираните са преминали през лека форма на инфекцията и са останали у дома, но всички, независимо от тежестта на протичане, могат да имат симптоми, функционални и структурни увреди от различни органи и системи, продължаващи седмици и месеци след боледуване и изискват медицински грижи. Засегнати са всички възрастови групи и поведението спрямо болните изисква мултидисциплинарен подход.

Остра инфекция или КОВИД-19

Симптоми по време на активното протичане (боледуване) от COVID-19

Изброени в група, без претенции за абсолютна изчерпателност, симптомите, които бяха регистрирани по време на КОВИД-19 и съобщени в научната литература, са^1-5: задух, умора, повишена телесна температура (до 37.9˚С), втрисане (≥ 38˚С), кашлица, студен нос, кихане, болки в гърлото, мускулни болки, ставни болки, загуба на обоняние, загуба на вкус, главоболие, главозамайване, диария, гадене, повръщане, червени петна по пръстите на краката или по останалите анатомични зони на краката, усещане за болки или горещина в белия дроб, болки в ушите, стягане в гърдите, болка в гърба между лопатките, сърцебиене, учестена сърдечна дейност в покой, проблем с очите, бърза загуба на тегло, усещане за изгаряне в трахеята, приливи на топлина по тялото, обриви, тръпки, загуба на концентрация, когнитивни проблеми (памет, обработване на информация, процесите на познание, вземане на решение, езикови възможности и пр.), нарушения на съня. Една от съществените характеристики на симптомите в острата фаза е вълнообразното протичане при част от болните, на приливи и отливи, като се редуват едни симптоми с други симптоми, през фази на леко подобрение и последващо влошаване. Не при всички болни се регистрират класическите стартови симптоми като повишена температура, задух и кашлица. При по-голямата част от болните кашлицата идва малко по-късно, при други липсва повишена температура, а физическата слабост по-често предхожда и е по-осезаема от задуха, който също идва по-късно. При една част от пациентите в началото има атипични симптоми като нестабилност на кръвното налягане или болка в сърдечната област. В десетилетната си практика като пулмолог, не съм срещал болест, с толкова „артистично” поведение, по-талантлива дори от туберкулозата, която наричаме „великата актриса”. Добрата новина е, че повечето пациенти, които контролирах в режим на домашно лечение, се възстановиха почти напълно, с малко остатъчни поражения и симптоми. Това не е валидно за онези болни, които прекараха тежко болестта и преминаха през интензивните звена, които ще имат нужда от по-дълготрайно наблюдение, лечение и рехабилитация.

В процеса на активна инфекция, в едно от проучванията, 97% от пациентите имат повече от пет от изброените симптоми, при среден брой от 14 симптома (11-17), като чувството за умора и задуха са най-често съобщаваните симптоми – 94.9% (умора) и 89.5% (задух)¹.

Синдром след остър Ковид-19 (Post-acute Covid-19 syndrome)

Симптоми след остро боледуване от КОВИД-19.
Късни възпалителни и вирусологични последици.

Проследяването на симптомите от острия период на болестта показва, че те намаляват значително по брой, като 2-3 месеца след боледуване все още най-честите остатъчни симптоми са умора и задух^1,6-8. В едно проучване едва 0.7% от пациентите са напълно безсимптомни след боледуване, а има отделни пациенти (2%), които съобщават за повече симптоми от периода на боледуване¹. Обобщените публикувани данни от проследяване на пациентите сочат, че два месеца след болнично лечение, не повече от 13% от изписаните са напълно безсимптомни, около 30% от преболедувалите имат 1 или 2 остатъчни симптома, над 50% имат 3 или повече симптоми, общо около 2/3 от пациентите имат остатъчни симптоми след острия период. Освен най-често регистрираните симптоми задух и умора, болните съобщават често и за мускулни и ставни болки, загуба на вкус и обоняние^1,6-8. Това показва, че в периода след боледуване има частично възстановяване и много малка част от пациентите имат пълно възстановяване дори месеци след острата фаза на болестта. Остатъчните симптоми имат сигнификантна зависимост с възрастта, болничен престой, тежко протичане и наличие на задух още в началото на болестта8. Има слаба тенденция за по-често засягане на женския пол. Средната възръст на боледуващите клони около 45 години.

До този момент липсва утвърдена и общоприета дефиниция, както и биомаркери за доказването на „Синдром след остър Ковид-19” („Продължителен КОВИД-19“), наречен от някои „Дълъг Ковид”, затова същият се определя чрез симптомите и времевата рамка. Има основания да бъдат дефинирани три понятия, които са етапи в протичането на КОВИД-19:

• остър КОВИД-19: продължителност на симптомите до 4 седмици;
• следостър (продължаващ) симптоматичен КОВИД-19; продължителност на симптомите от 4 до 12 седмици след началото на болестта;
• продължителен КОВИД-19: продължителност на симптомите >12 седмици след началото на болестта, които не могат да бъдат обяснени с друга болест и чиято продължителност все още не е окончателно известна²³.

Както споменахме по-горе, развитието на симптоми след острата фаза на Ковид-19 не зависи от тежестта на протичане на инфекцията или мястото на лечението – в или извън болница. Такива симптоми могат да имат както тежките и критични случаи, преживяли инфекцията, така и по-леките случаи, преминали през инфекцията с краткотрайна обща симптоматика. Симптомите могат да варират във времето, да изчезват и да се появяват отново, както и да се променят по интензитет.

При телефонно проследяване на пациенти с амбулаторно доказана инфекция със SARS-CoV-2, 35% от тези, които са имали симптоми по време на инфекцията, имат все още такива ≥2 седмици след позитивния тест, като симптомите показват правопропорционална връзка с възрастта на пациентите и най-изявени са били при възраст >50 години и по-слабо изявени при възраст <35 години⁹.

Подобни са и данните на британски изследователи, които проследяват 100 хопитализирани пациенти, преминали през общо и интензивно отделение и установяват, че 4-8 седмици след изписване от болницата, 72% от пациентите преминали през интензивни звена и 60% преминали през общите отделения имат все оше оплаквания от задух и умора¹⁰.

Органната симптоматика след КОВИД-19 е разнообразна, но предимно от дихателната система, сърцето и нервната система, макар и по-рядко са засегнати също бъбреците, черния дроб, панкреса, слезката, дори кожата и лигавиците, вероятно последица от директната инвазия на вируса в тъканите, изразеното възпаление, имунологичен дисбаланс, възникналата цитокинова буря и нарушенията в кръвосъсирването с последващи тромбоемболии при най-тежко протеклите случаи на болестта.

Независимо от малкия брой пациенти с остатъчни здравословни проблеми на фона на всички инфектирани и десетократно повече неоткрити, поради безсимптомно протичане, здравните системи ще бъдат изправени пред предизвикателството да се справят с този проблем при стотици хиляди пациенти в целия свят. Пациентите с остатъчни симптоми в България са вероятно няколко хиляди. Като се има предвид, че остатъчни соматични и функционални проблеми се откриват и при леките форми на КОВИД-19 и същите могат да просъществуват за продължителен период от време, нарушавайки качеството на живот на преболедувалите, броят на пациентите вероятно е значителен. Макар белият дроб да се засяга първи от болестта, при много пациенти той не е най-засегнатият орган и това ни дава право да дефинираме болестта не просто като респираторна болест, а като системна болест. Да не забравяме също, че пациентите с по-тежко протичане ще останат за различен период от време с различно изразен дисбаланс на имунната система и с повишен риск за инфектиране с други патогени.

Кардиоваскуларни последствия

Миокардното увреждане (кардиомиопатия) се обективизира клинично с увеличеното ниво на тропонин в серума при по-тежките случаи на КОВИД-19. При инфектирани със SARS-C0V-2 се регистрират възпалителни промени в миокарда (миокардит), протичащи често с аритмия. Данни от ядреномагнитен-резонанс на сърцето 71 дни след острата фаза на КОВИД-19 показват, че при 78% от пациентите има засягане на сърцето, а при 60% процесът на засягане на миокарда е още активен. Миокардит и миокардни възпалителни промени, са регистрирани чрез магнитен-резонанс и при 12 (46%) от 26 елитни американски атлети, в рамките на 12-53 дни след инфектиране със SARS-C0V-2, но преминали през инфекцията без симптоми11. Тези данни създават опасения за бъдещо нарастване случаите на сърдечна декомпенсация, особено при по-възрастни и пациенти с придружаващи болести, преминали през инфекцията.

Неврологични последствия

Увреждането на нервната система става след вирусната пенетрация в нервната тъкан, както и от директната инвазия от вируса на неврони. Най-честите неврологични остатъчни промени, които се регистрират при боледувалите от КОВИД-19 са главоболие, замайване, обърканост, хемосензорна дисфункция (аносмия и агезия), периферни невропатии, нарушения на съня, делириуми (при по-възрастни пациенти). Оплакванията на част от пациентите се припокриват със „синдром на хроничнa умора” (chronic fatique syndrome), който протича с физическо неразположение и неспокойствие, обща слабост без връзка с физически усилия, непълноценен сън, което прави пациентите негодни за пълноценна работа.

Комплекс от неврологични симптоми насочват към засягане на автономната нервна система и някои автори определят този комплекс като дисавтономия (disautonomia), изразяваща се в разнообразни, нарушаващи качеството на живот оплаквания – загуба на тегло, ниско кръвно налягане, ниски нива на въглероден двуокис в кръвта и пр.

Загубата на обоняние (аносмия) се прие като най-специфичният симптом на КОВИД-19 и проучванията показват, че възстановяването може да трае месеци до пълното възстановяване на обонянието до 12 месеца след началото на болестта³².

Инсултът е рядка проява в острата фаза на инфекцията, но в следострия период, до 2-3 месеца след боледуване се наблюдават случаи на енцефалит, припадъци, значими промени в настроението, обърканост, паметови и когнитивни нарушения, физически дискомфорт, наблюдавани и при предишните коронавирусни пандемии¹².

Британски изследователи използват когнитивен въпросник при около 84 000 участници и установяват значителен обем когнитивни нарушения (влошена памет, внимание, мътна глава (brain fog), несигурност при вземане на решения и пр.) дори при пациенти, които са преминали през инфекцията леко, без задух и без друга остатъчна симптоматика. Това изгражда хипотезата, че КОВИД-19 има системен ефект върху когнитивните функции¹³.

Има опасения, че КОВИД-19 повишава риска от развитие на болест на Паркинсон и болест на Алцхаймер.

Емоционални последствия

Месеците на изолация доведоха до трайни промени в емоционалното състояние. Увеличиха се случаите с усещане за самота и изолация, безнадеждност, физически дискомфорт, безпокойство, изтощение, физическо изчерпване, сърцебиене. Боледувалите от КОВИД-19 са с повишен риск от развитие на остатъчна депресия, страхови изживявания, несигурност, посттравматичен стрес и злоупотреба с токсични субстанции14. Младите пациенти са по-предразположени към емоционални последствия, отколкото пациентите >60 години^10,15.

Белодробни последствия

Белият дроб е най-близкия прицелен орган по пътя на вируса и всички патогенетични процеси предизвикани от SARS-CoV-2 се разиграват най-тежко в белодробния паренхим, който се превръща в тяхна витрина – тежък алвеолит, предизвикан от имунологичния дисбаланс и цитокиновата буря, ендотелна увреда в съдовете, тромбози и тромбоемболии, деструкция на алвеоло-капилярната мембрана, вторични бактериални инфекции и пр.

В студия, проследяваща 55 пациенти с КОВИД-19 на трети месец след изписването от болница, 64% (35) имат все още симптоми, а 71% (39) имат все още рентгенологични промени с характеристика на огнищна фиброза и интерстициални уплътнения, които протичат със симптоми и функционални промени при 25% от пациентите, изразяващи се с намален дифузионен капацитет¹⁶.

В друга студия промени в дифузионния капацитет 30 дни след изписване от болница се регистрират при 53% от пациентите. Функционалните промени в белия дроб вървят при част от пациентите с кардиологичните остатъчни промени и това усложнява допълнително техния функционален статус¹⁷. Данните сочат, че с времето една част от остатъчните промени се резорбират и процентът на засегнати пациенти спада.

Някои от остатъчните увреждания се дължат на терапевтичните интервенции, напр. интубация, но по-голямата част са директно последствие от вирусната агресия.

Фиг.1. Белодробен скен демонстриращ промените в белия дроб при „Продължителен КОВИД-19 синдром” наблюдавани при болен на 50 год. Вижда се, че белодробните увреждания (червен цвят) намаляват с времето, но не изчезват напълно.

В голямо проспективно кохортно проучване на 101 пациенти след хоспитализация по повод КОВИД-19, 76% от тях съобщават за остатъчни оплаквания и нарушено качество на живот 3 месеца след началото на симптомите. Най-честите остатъчни промени са в качеството на живот, наличието на диспнея и кашлица и тези промени не се влияят от наличието или липсата на придружаващи болести, което говори за директен патогенен ефект от вируса и настъпилите увреждания¹⁸.

Симптоми след боледуване от критична форма на КОВИД-19 пневмония. КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор

Особена форма на синдрома след преболедуване от КОВИД-19 e симптомокомплексът, който се развива след критична форма на боледуване и лечение в интензивен сектор и може да доведе до значително нарушение на качеството на живот на пациентите след острата фаза на болестта. В научната литература той се дефинира с понятието “Post Intensive Care Syndrome”, който можем да наречем – „КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор” – спектър от соматични (физически дефицит), емоционални и психични остатъчни промени, които характеризират състоянието на пациенти преживели болестта след лечение в интензивен сектор, които могат да продължат дълго след боледуването¹⁹. Сред остатъчните оплаквания са изразена мускулна слабост, проблеми в мисловната и когнитивната функция (решения, памет, мислене), нарушен сън, депресия, страх, пост-травматичен стрес, прояви на делириум и енцефалопатия. Всички тези остатъчни промени засягат не по-малко от 30%-50% от пациентите преминали през интензивните звена, а когнитивните нарушения дори до 80% от тази група пациенти. Може да се регистрират и паралитични прояви. Всички описани нарушения на „КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор” могат да протичат поединично или в различни комбинации с различна продължителност във времето, дори повече от година, с негативен ефект върху качеството на живот. Периферната парализа в рамките на този синдром най-често възниква в резултат на смесена моторна и аксонална полиневропатия (critical illness polyneuropathy) и миопатия (critical illness myopathy), обусловени от критично протичане на болестта. Синдромът на Гилен-Баре е рядко усложнение на КОВИД-19 и може да се появи няколко дни след първите дихателни оплаквания²¹ . Нерядко неврологичните прояви могат да останат неразпознати в рамките на тежката дихателна недосттатъчност. Рискови фактори за поява на неврологични усложнения са напреднала възраст и придружаващи болести като артериална хипертония, захарен диабет³¹.

Следостра хиперинфламаторна болест

В рамките на протичане на следостър или продължителен КОВИД-19, средно около 2-5 седмици след острата фаза на болестта, след очистване на организма от вируса, при деца (по-често) и възрастни (по-рядко) се развива редкия ^{мултисистемен хиперинфламаторен синдром}, засягащ органи и системи, останали незасегнати по време на острата фаза. Счита се, че в основата на синдрома стои дисрегулация на имунния отговор. При пациентите се развиват симптоми от сърдечно-съдовата система, гастроинтестиналния тракт, кожата и лигавиците, прояви, които са близки до болестта на Kawazaki. Регистрират се повишени възпалителни маркери (C-реактивен протеин, феритин), коагулопатия (Д-димер), увеличени нива на сърдечни маркери (тропонин). Тези пациенти почти без изключение са позитивни на SARS-CoV-2 антитела и повечето с негативен RT-PCR тест. Проявите при възрастни са по-пъстри отколкото при деца поради многото придружаващи болести, които имат принос към клиничните прояви^20,23.

Други прояви на следостър и продължителен Ковид-19

В периода след остър Ковид-19 се наблюдават и симптоми от други органи и системи²⁴:

• гастро-интестинални: коремни болки, безапетитие и отвращение от храна, гадене, диария;
• мускуло-скелетни: мускулни и ставни болки;
• уши, нос и гърло: шум и болки в ушите, дразнене в гърлото, замаяност, загуба на вкус и обоняние.
  кожни: обриви

Продължителни симптоми Ковид-19 при деца и подрастващи

Децата, макар и рядко, също страдат от остатъчни симптоми след острата фаза на инфекция със SARS-C0V-2, но данните за честотата на „синдром след остър Ковид-19“ не е известна и се базира на оскъдни данни. Най-честите оплаквания в периода след 12 седмици от острата фаза на инфекцията са задух, нарушено внимание и повишена нужда от сън. Въпреки оскъдните данни, понастоящем се счита, че честотата на „синдром след остър Ковид-19“ стига до 27% от инфектираните деца и подрастващи³⁴.

Диагноза и терапия на остатъчните промени след Ковид-19

Диагнозата на остатъчните структурни и функционални нарушения на дихателната система след КОВИД-19 се извършва с компютърна томография на бял дроб, прецизно функционално изследване на дишането (спирометрия и боди-плетизмография), тест с шестминутно ходене, комбинирани с изследване на дифузионния капацитет. Желателна е прецизна оценка на състоянието на болните с остатъчни симптоми, функционални и структурни нарушения след остър Ковид-19, която да бъде извършена на третия и шестия месец след началото на симптомите за тези, при които същите не са отзвучали. Търсят се корелации между структурни и функционални нарушения и ако има такава, пациентите подлежат на терапия. Най-честите структурни нарушения. регистрирани на компютърна томография отговарят на характеристиката на организираща пневмония, с мозаични промени (с увеличена и намалена просветляемост), различни комбинации на промени тип „матово стъкло“ (фокални, мултифокални, дифузни), ретикуларни уплътнения, подчертани интерлобуларни септи, перилобуларни консолидации, тракционни бронхиектазии, нодули, васкуларна увреда, задръжка на мукус, плеврални задебеления, по-рядко плеврални изливи, промени тип „пчелна пита“ и пневматоцеле, като находките са най-често двустранни, предимно в субплевралните. пространства, в основите и в задните сегменти, свързани с увреждане на малките дихателни пътища и паренхима, а в по-тежките случаи и на малките кръвоносни съдове в алвеоларната зона, което води до патологични промени на отношението вентилация/перфузия. Функционалните увреди засягат както динамичните, така и статичните параметри и най-често се регистрират в редукция на ТБК, ФВК и ФЕО1, с или без редукция на дифузионния капацитет²².

Боледувалите от COVID-19 подобряват белодробната си функция в периода 3-6 месеца след одтрата фаза на болестта, но 83% от тях съобщават все още за наличие на симптоми, като при 42% от тях това е задух. Данни от компютърната томография на белия дроб на 3. месец след острата фаза на болестта може да предскаже нивата на дифузионния капацитет в бъдеще. Наличието на остатъчни фиброзни промени в белия дроб се асоциира с по-ниски нива на дифузионния капацитет^33,36. Част от изследваните имат задух, въпреки нормалните стойности на дифузионния капацитет (DLCO)³³. Тези данни сочат, че все още има пациенти, при които няма доказани обективни причини за задуха и същият остава с неясен произход.

Засягането на другите органи и системи изисква преценката на специалист и провеждането на допълнителни образни и функционални изследвания като ехокардиография, образни изследвания на мозъка и лабораторни изследвания на ликвора, електроенцефалография, ехография на бъбреците и др.

Терапията на „Продължителен КОВИД-19 синдром” става основно в амбулаторната помощ, изисква опитен мултидисциплинарен екип, индивидуализиран подход и продължителна дихателна рехабилитация. Проследяването на болните трябва да се включат основно общопрактикуващи лекари и макар най-въвлечени в този процес да са пулмолозите, поради най-сериозното засягане на дихателната система, необходима е и експертна консултация от невролози, психиатри и психолози, кардиолози, гастроентеролози и нефролози, които ще се сблъскат с най-честите последствия на КОВИД-19.

Медицински център INSPIRO предлага „ВЪПРОСНИК ЗА РЕГИСТРИРАНЕ НА СИМПТОМИ СЛЕД КОВИД-19”

Рехабилитация на пациентите с „Продължителен КОВИД-19”

Дихателната рехабилитация е най-важният компонент при по-голямата част от пациентите и може да бъде извършвана в режим на извънболнична помощ. Болнично лечение съобразно натрупания солиден опит при над 1000 пациенти в МЦ „INSPIRO“ се налага при единични случаи. Въпреки, че мнозинството пациенти се възстановяват напълно след КОВИД-19, около 5-10% продължават да имат симптоми в продължение на няколко месеца след острата фаза на болестта. В национален мащаб на малка държава като България, това са няколко десетки хиляди души, а в световен – милиони. Достъпните данни от научната литература до момента сочат, че провеждането на дихателна рехабилитация, съчетана с психологическа подкрепа, подобрява дихателната функция, физическата активност и качеството на живот допринася за по-ефективното възстановяване на пациентите³⁵. При пациенти след тежко протекъл КОВИД-19, след лечение в интензивно отделение и такива с изразени симптоми след острата фаза на болестта, е необходимо провеждане на болнична и следболнична рехабилитация. Тя трябва да започне рано, докато пациентите се намират още в болницата (ранна рехабилитация), като се продължи под формата на извънболнична рехабилитация в звена за белодробна рехабилитация.

След прекарана коронавирусна инфекция годността на пациентите за провеждане на рехабилитационни мероприятия изисква състоянието на дихателната система и кръвообращението на пациента да е стабилно без опасност за влошаване на наличните оплаквания.

При пациенти с КОВИД-19 и значителна остатъчна симптоматика с характеристика на „продължителен КОВИД-19“, които са имали усложнено протичане с изразена дихателна недостатъчност, апаратно обдишване, по-дълъг период на отвикване от респиратора, хронични белодробни болести или засягане на дихателната мускулатура, е необходима ранна дихателна рехабилитация и оценка на всеки пациент за кислородните му нужди при покой и след натоварване.

При пациенти с КОВИД-19 и с „продължителен КОВИД-19“ с тежки увреждания на централната и/или периферната нервна система трябва да се проведе ранна неврологична и неврохирургична рехабилитация.
При наличие на вторични емоционални смущения следва да се започне психиатрично/психотерапевтично лечение, като се има предвид, че страховите и депресивни нарушения са по-чести при пациентите след по-тежко протичане на болестта^25,26.

Връщането към обичайна физическа активност или спортуване е желателно да става след минимум седем дни период без симптоми. При пациенти, при които персистират системни симптоми, особено температура, е желателно щателно изследване на сърцето (ЕКГ, ехокардиография) и белия дроб (функционална оценка), преди да се пристъпи към физическа активност. При активните спортисти е необходима внимателна преценка за годност за включване в тренировъчен цикъл, като такова е възможно при спортисти, които понасят без напрежение обичайната си ежедневна активност и могат да минат с вървене при нормален ход 500 м без затруднения²⁸. Това, което е важно да се знае от всички, лекари и пациенти, е необходимостта от рехабилитация при преминалите проблемно през болестта, защото няколко месеца след изписване от болницата, тези пациенти продължават да страдат от остатъчни симптоми, съчетани с нарушения в дихателната функция, спад на дифузионния капацитет и патологични рентгенологични промени, затова ранните и адекватни рехабилитационните грижи могат да редуцират значително тежестта и продължителността на оплакванията и да подобрят качеството на живот^29,30,36.

Медикаментозна терапия при пациентите със симптоми на следостър или продължителен Ковид-19 синдром

Данните за медикаментозната терапия при пациентите след боледуване от Ковид-19 с персистиращи симптоми, функционални и рентгенологични промени са оскъдни. При изписване от болницата голяма част от боледувалите имат остатъчна симптоматика, част от тях имат и рентгенови остатъчни промени един месец след боледуване и това са не по-малко от 10% от всички симптомни пациенти. Точно сред тази последна група болни са тези, които подлежат на медикаментозна терапия, ако заедно с рентгенологичните остатъчни промени се регистрират и функционални остатъчни промени. Преценката на подходящите за терапия болни става не по-рано от месец след изписване и терапевтичният курс следва принципите и протокола за лечение на организираща пневмония, най-честата и най-характерна структурна проява на Ковид-19 пневмонията, срещана и при други инфекциозни и неинфекциозни причини. Един от предлаганите протоколи е с перорален преднизолон в максимална доза от 0.5 мг/кг тегло, а продължителността на лечението е 3 седмици, с постепенно редуциране на дозата за още 3 седмици с продължителност на целия курс общо 6 седмици. При този терапевтичен протокол е регистриран добър терапевтичен ефект с клинично и функционално подобрение, с покачване нивата на ФВК средно с около 9.6% и ДК с около 31.6%27.

Използвана литература

1. Yvonne M.J. Goлrtz, Maarten Van Herck, Jeannet M. Delbressine, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Res 2020; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00542-2020).
2. Li LQ, Huang T, Wang YQ, Wang ZP, et al. COVID-19 patients’ clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol 2020; 92: 577–83.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–20.
4. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al.ISARIC4C investigators. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369: m1985.
5. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. COVID-19 Task Force of YO-IFOS. Clinical and epidemiological characteristics of 1420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease 2019 [Epub ahead of print, 2020 Apr 30]. J Intern Med 2020; 10.1111/joim.13089.
6. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020; 324: 603-5.
7. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, et al. Management of post-acute Covid-19 in primary care. BMJ. 020;370:m3026. doi:10.1136/bmj.m3026
8. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms’ onset, Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.09.052.
9. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al; IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY Network Investigators. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(30):993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1
10. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32729939.
11. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
12. Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
13. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention. JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562
14. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 relative to controls: An N=84,285 online study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.20.20215863
15. Cai X, Hu X, Ekumi IO, et al. Psychological distress and its correlates among COVID-19 survivors during early convalescence across age groups. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(10):1030-1039. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32753338.
16. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine.2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463
17. Huang Y, Tan C, Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1): 163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6
18. Wong AW, Shah AS, Johnston JC, et al. Patient-reported outcome measures after COVID-19: a prospective cohort study. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020).
19. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [15 Oct. 2020 ].
20. Abrams JY, Godfred-Cato SE, Oster ME, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: a systematic review. J Pediatr. Published online August 5, 2020. doi:10.1016/j.jpeds. 2020.08.003
21. Berlit P. et al. Neurologische Manifestationen bei COVID-19 S-L, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 08.10.2020).
22. Guler SA, Ebner L, Beigelman C, et al. Pulmonary function and radiological features four months after COVID-19: first results from the national prospective observational Swiss COVID-19 lung study. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03690-2020).
23. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450-1456. doi:10.15585/mmwr.mm6940e1
24. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline. Published date: 18 December 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188?fbclid=IwAR1HV_8pxQ8Xu1Nhbt22xU0Et4nSq2O4oS5I4zOu9wgyt0GkUFA3JKNDj1E
25. S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001l_S2k_Empfehlungen_station%C3%A4re_Therapie_Patienten_COVID-19_2020-11.pdf
26. Huang Ch, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. www.thelancet.com. Published online January 8, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32656-8
27. Jane Myall K, Mukherjee B, Margarida Castanheira A, et al. Persistent Post-COVID-19 Inflammatory Interstitial Lung Disease: An Observational Study of Corticosteroid Treatment. ANNALSATS Articles in Press. Published January 12, 2021 as 10.1513/AnnalsATS.202008-1002OC by the American Thoracic Society
28. Salman D, Vishnubala D, Feuvre PL. Returning to physical activity after covid-19. BMJ 2021;372:m4721 | doi: 10.1136/bmj.m4721
29. Anastasio F, Barbuto S, Scarnecchia E, et al. Medium-term impact of COVID-19 on pulmonary function, functional capacity and quality of life. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.04015-2020).
30. Qin W, Chen S, Zhang Y, et al. Diffusion Capacity Abnormalities for Carbon Monoxide in Patients with COVID-19 At Three-Month Follow-up. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03677-2020).
31. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
32. Marion Renaud, Claire Thibault, Floriane Le Normand, et al. Clinical Outcomes for Patients With Anosmia 1 Year After COVID-19 Diagnosis. JAMA Network Open. 2021;4(6):e2115352. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.15352
33. Shah AS, Ryu MH, Hague CJ, et al. Changes in pulmonary function and patient-reported outcomes during COVID-19 recovery: a longitudinal, prospective cohort study. ERJ Open Res 2021; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00243-2021).
34. Radtke T, Ulyte A, Puhan M.A., Kriemler S. Long-term Symptoms After SARS-CoV-2 Infection in Children and Adolescents. JAMA Published online July 15, 2021
35. Gloeckl R, Leitl D, Jarosch I, et al. Pulmonary rehabilitation in Long-
COVID – more than just natural recovery !?. ERJ Open Res 2021; in press
(https://doi.org/10.1183/23120541.00454-2021).
36. Qin W, Chen S, Zhang Y, et al. Diffusion capacity abnormalities for carbon monoxide in patients with COVID-19 at 3-month follow-up. Eur Respir J 2021; 58: 2003677 [DOI: 10.1183/13993003.03677-2020].

Проф. Коста Костов:

С по-младите ми колеги от медицински център INSPIRO д-р Елеонора Стаменова и д-р Петър Чипев (д-р Сънчо) сме пред новата придобивка на центъра – диагностичен бодиплетизмограф SMART PFT с възможности за изследване и на дифузионен капацитет. С този високотехнологичен апарат ще можем да изследваме пълноценно остатъчните функционални промени на дихателната система при болните, преминали през Covid-19 пневмония, както и всички останали болни с хронични белодробни болести, вкл. ХОББ и тежка астма, белодробни фибрози, саркоидоза и др., както и белодробната функция при деца, с различни болести и аномалии на дихателната система. Такава възможност е достъпна само в няколко болници в България, а вече и в извънболничен диагностичен център INSPIRO. Днес екипът ни завърши обучението по използване на апаратурата, което бе осъществено от немски колеги, като бяха изследвани около десетина пациенти с хронични белодробни болести и няколко, преминали през различни клинични форми на COVID-19 пневмония.

Научете повече за изследването на дишането с бодиплетизмограф.

Или запишете час за изследване още днес.

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС

Какво да направя след положителен PCR тест?

При първа възможност се свържете с лекаря, който Ви е назначил изследването. В случай, че сам/а сте решил/а да си направите тест потърсете Вашия личен лекар или специалист по инфекциозни или белодробни болести. От тях можете да получите информация относно актуалните препоръки за изолация, необходими допълнителни изследвания и терапия.

Какво да очаквам оттук нататък?

В 80% от случаите COVID-19 преминава без усложнения. Симптомите продължават различно дълго – от една до няколко седмици. В други случаи заболяването преминава без наличие на симптоми. Често след преболедуване част от симптомите се задържат за по-продължително време. В някои случаи това може да се дължи на хронични промени по белите дробове, които остават след инфекцията.

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Кога да се обадя на личния лекар?

При наличие на каквито и да е симптоми, наподобяващи настинка или грип, е редно да се свържете с Вашия личен лекар или да се обърнете към специалист. Ако той прецени, че оплакванията Ви наподобяват тези при COVID-19, ще получите препоръки за последващи действия.

Да се обадя ли на спешна помощ?

COVID-19 не е спешно състояние при всеки случай на заразяване. Леките форми на болестта се лекуват вкъщи. Спешна помощ може да се наложи в случай на рязко влошаване на симптомите на болен с COVID-19 по време на неговата домашна карантина. В тези случаи първо трябва да се свържете с телефон 112.

Кога трябва да отида в болница?

В болница се лекуват само тежките и критични случаи на COVID-19. Дали Вашето състояние налага болнично лечение трябва да прецени лекуващият Ви лекар. Симптомите на COVID-19 не винаги отразяват добре обективното състояние на болния. В някои случаи при малко симптоми има тежка пневмония. Решението за прием в болница трябва да се прави от лекар и да се основава на комбинирана оценка на вашето обективно състояние и изследвания.

Задължително ли е да се изолирам и поставя под карантина?

В случай, че имате положителен PCR тест за коронавирус (SARS-CoV-2) трябва да се изолирате от социалната си среда. Желателно е да сведете до минимум контактите до изолирането си у дома и след изолирането си също, доколкото това е възможно. Карантината за болните с коронавирусна инфекция към настоящия момент е 14 дни, считано от деня, в който сте получили положителния резултат от PCR теста.

Как да се карантинирам правилно?

Ако имате избор, на мястото, на което е най-добре да изкарате 14 дневната си карантина трябва да сте сам, без контакт с други лица. Въпреки изолацията е желателно да имате наблизо хора, които могат да Ви помагат с доставяне на хранителни продукти и лекарства. Ако сте карантиниран с Ваши близки, които не са инфектирани, старайте се да не прекарвате продължително време с тях в една стая и да не използвате едни и същи кърпи, прибори, храни, напитки и тн.

Колко дългo да се изолирам от околните?

Според настоящите разпоредби на Министерството на здравеопазването, ако сте дал положителен PCR за SARS-CoV-2, трябва да сте в карантина 14 дни. Ако сте бил контактен на човек с положителен PCR, трябва да сте в карантина 10 дни дори да имате отрицателен PCR тест.

Как да предпазя семейството си по време на карантина?

Изолирайте се в самостоятелно жилище веднага щом разберете, че сте положителен за коронавирус. В случай, че живеете в едно жилище с Ваши близки и нямате възможност да сте напълно отделен/а от тях, старайте се да се изолирате в стая, която само Вие да използвате като намалите контактите си с тях до минимум. Болният от COVID-19 е най-заразен през първата седмица след като развие симптоми на болестта.

Кога ще мога отново да излизам от вкъщи?

Излизането от мястото, на което сте карантиниран, е разрешено само след изтичане на периода на карантината Ви.

Колко дълго ще съм зара̀зен за околните?

Периодът на заразоносителство е различно дълъг. Продължителността му зависи и от тежестта на протичането на болестта. При COVID-19 се наблюдава и заразоносителство без наличие на симптоми. Настоящите научни данни показват, че болният е най-заразен до 1 седмица след началото на оплакванията му, но това правило не е валидно за всеки един случай на болестта.

Кога ще мога да се върна на работа?

Болният от COVID-19 може да се върне на работа едва след като изтече периодът на неговата карантина и всички симптоми на болестта изчезнат. Ако карантината Ви е изтекла, но все още имате макар и слаби оплаквания е редно да си останете вкъщи, докато всичките ви симптоми изчезнат.

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Кога може да се заразя отново?

Въпреки че има описани случаи на повторно заразяване след преболедуване и въпросът с продължителността на имунитета след преболедуване не е напълно изяснен, рискът от повторно заразяване изглежда малък, тъй като повечето болни не развиват повторно симптоми на COVID-19 след като се излекуват веднъж.

Как да знам, че е коронавирс, а не е обикновен грип? 

Симптомите на COVID-19 могат да наподобяват изцяло тези на обикновения грип. Най-добре е при наличие на каквито и да е оплаквания, наподобяващи настинка или грип в условията на пандемия от коронавирус да се консултирате с лекар.

Кога ще имам антитела?

По данни на Световната Здравна Организация образуването на антитела започва поне 1 седмица след началото на оплакванията от COVID-19. Острите антитела IgM се образуват първи, за да подсигурят по-ефективна бърза реакция на имунитета срещу вируса, което се случва приблизително от 8 ден от началото на симптомите натам. Трайният имунитет след преболедуване се подсигурява от антителата от клас IgG, които започват да се образуват 10-14 дни и повече след началото на симптомите. В този ред на мисли кръвният тест за антитела не дава информация за наличието на болест, ако се направи скоро след започване на симптомите или ако сте имали контакт със заразно болен с COVID-19.

Ще имам ли антитела завинаги?

Научните данни, с които разполага медицината до момента показват, че антителата срещу коронанвируса са в достатъчно високи концентрации в кръвта за едва 3 месеца, т.е. защитата след преболедуване не е вечна. Дали ще се образуват защитни антитела или не зависи също така от тежестта на боледуването. Ако сте преболедували със симптоми, шансът да развиете ефективен имунитет е толкова по-голям, колкото по-тежки са били симптомите Ви по време на боледуването.

Кога ще се възстановя напълно?

Болните с COVID-19 най-често се възстановяват напълно след преболедуване. В случаите на по-тежко протичане, а и в някои от случаите на леко протичане отделни симптоми на болестта могат да се задържат различно дълъг период от време, понякога дори месеци. При наличие на остатъчни симптоми е уместно да се консултирате с пулмолог и да се прецени необходимостта от допълнителни образни и функционални изследвания на белите дробове.

СВАЛЕТЕ и СПОДЕЛЕТЕ ВЪПРОСИТЕ И ОТГОВОРИТЕ и КАТО PDF

ИМАМ КОРОНАВИРУС: СЕГА КАКВО? – PDF

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник