Понятието гнойни болести на белия дроб обединява няколко клинични единици, протичащи с различно по тежест гнойно възпаление, често пъти краен стадий на една остро или хронично протекла инфекция. Белодробният абсцес, некротизиращата пневмония и емпиемът са различни изяви на един и същ патологичен процес. Неговата начална фаза обикновено е пневмонията. При липса на антибиотична терапия, или когато тя е неадекватна, болестта може да прогресира до белодробен абсцес или некротизираща пневмония с или без оформяне на емпием. Докато тези случаи протичат остро, бронхиектазиите – друга гнойно-възпалителна белодробна болест – имат хроничен ход, водещ често пъти пациента до инвалидизация.
Белодробен абцес
Белодробният абсцес се дефинира като ограничена колекция от гной в белия дроб, която води до формиране на кухина. С въвеждането на антибиотичното лечение честотата му намалява значително. Въпреки това смъртността остава висока, особено при възрастни, увредени, недохранени и имунокомпрометирани пациенти.
Плеврални изливи
Плевралните изливи се групират в две категории –прости и усложнени. Случаите на усложнени плеврални изливи изискват дренаж на плевралната кухина. Емпиемът, който е краен стадий в развитието на плевралните инфекции и се дефинира като наличие на гной в плевралната кухина, е разновидност на тази група.
Бронхиектазии
Бронхиектазиите представляват локализирани невъзвратими разширения на бронхиалното дърво. Засегнатите бронхи са разширени, възпалени и лесно колабиращи, което причинява бронхиална обструкция и влошено изчистване на секретите. Клиничната картина се доминира от рецидивиращи, гнойни бактериални инфекции. Една важна причина за развитие на заболяването е кистичната фиброза – вродена генетичнна аномалия, в резултат на която се синтезира белтък (трансмембранен регулатор) с нарушена функция, поради което се секретира бронхиален секрет със силно влошен състав.
Основна причина за развитие на гнойните болести на белия дроб е полимикробна бактериална флора. В инфекциозното гнойно огнище могат да се открият най-разнообразни аеробни микроорганизми: стрептококи, стафилококи и факултативни аероби. Въпреки че значението им често не се отчита, главните етиологични причинители на гнойните белодробни заболявания са анаеробните бактерии, най-често Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, бета-хемолитични стрептококи от група A и Pseudomonas aeruginosa.
Инфекциите, причинени от анаеробни бактерии, най-често са резултат от аспирационни пневмонии и лоша зъбна хигиена. Чести съпровождащи болести са бронхогенен карцином, бронхиектазии, субфреничен абсцес и други интраабдоминални инфекции. Абсцесите с преобладаващи анаеробни патогени, причиняващи по-голяма смъртност и имащи по-лоша прогноза, се развиват предимно при имунокомпрометирани болни, както и в случаите на вътреболнични инфекции.
Клинично протичане
Клиничното протичане обичайно се характеризира със сравнително постепенно начало, продължителна давност на симптомите (в продължение на няколко седмици), невисока температура, значителна загуба на тегло и анемия. Тези симптоми не са характерни за другите бактериални инфекции и често пъти водят до объркване с бронхогенен карцином и туберкулоза.
Предразполагащи фактори за летален изход в резултат на гнойни белодробни болести са тежки съпътстващи заболявания като анемия, по-голям диаметър на абсцесната кухина и видът на преобладаващия патоген.
Лечение
Двата ключови подхода в лечението на гнойните болести са хирургичен (или нехирургичен) дренаж и антимикробната терапия. Те са тясно свързани и взаимозависими един от друг.
Долният респираторен тракт при непушачи в норма се счита за стерилен. За разлика от тях пациентите с бронхиектазии са често колонизирани с патогенни бактерии. Тези микроорганизми представляват потенциален риск за белия дроб, секретирайки различни възпалителни медиатори. По този начин те причиняват прогресия на тъканната увреда.
Комбинацията от бактериална белодробна инфекция, вторична възпалителна реакция и прогресиращи белодробни поражения представлява един порочен кръг, който е и причина за внимателна оценка и търсене на бактериална колонизация на дисталните дихателни пътища. За да се прекъсне този порочен кръг е необходима точна идентификация на колонизиращия микроорганизъм с оглед подбор на подходящ антибиотик.
Проникването на антибактериалните медикаменти в абсцесната кухина или разширените, изпълнени с гной бронхи е силно затруднено, ефективни бактерицидни концентрации е почти невъзможно да се постигнат, а киселото съдържимо на инфекциозното огнище влошава действието на медикаментите. Поради тези причини дренажът на гнойното съдържимо е не само задължителен, но и по-ефективният елемент от терапевтичната схема.
Кистична фиброза
Кистичната фибрпза (КФ) заема специално място сред разнообразните причини за развитие на бронхиектазии. Децата с КФ се раждат с морфологично нормален бял дроб. Промяната в йонния състав на бронхиалния секрет затруднява отделянето му, което създава условия за колонизиране на долния респираторен тракт с патогенни микроорганизми. В началото това са бактерии, нормални обитатели на орофаринкса (H. influenzae) или носа (S.aureus), а по-късно – придобити от околната среда (P. aeruginosa). Тези микроорганизми причиняват честите инфекциозни тласъци, водещи постепенно до загуба на белодробна функция и тежки морфологични промени в белите дробове.
Инфектирането с P. aeruginosa става обикновено през първите три години от живота на детето, но до десетгодишна възраст най-честите изолати са S. aureus и H. influenzae. Трайната колонизация с P. aeruginosa и значително по-рядко с Bucoldheria cepacia, настъпва обичайно през второто десетилетие, като относителния дял на тези микроорганизми след 17-годишна възраст, според различните центрове, е 70-80 %. Появата на псевдомонас в секретите на болния е повратен момент в хода на болестта и бележи нов етап в неговото развитие.
Хроничната псевдомонасна инфекция влошава значително средната преживяемост на болните с КФ и намалява ФЕО1 в много по-голяма степен и по-бързо в сравнение с пациентите, при които не се изолира този патоген. Една от най-забележителните и клинично значими черти на псевдомонасната инфекция, която отбелязва най-често началото на нейното хронифициране, е тенденцията тези бактерии да придобиват мукоиден фенотип, който е резултат от бактериалната продукция на един полизахарид (основната негова роля се състои в защита на бактериалната клетка от действието на имунната система). Обвити от него, бактериите могат да растат под формата на биофилм, вследствие на което антибиотичните средства трудно достигат до бактериалната клетка.
