Етикет: проф коста костов

Posted on by — Leave a comment

В ТЪРСЕНЕ НА УНИВЕРСАЛНА КОРОНАВИРУСНА ВАКСИНА

Коста Костов

Консултант по белодробни болести
Медицински център „INSPIRO”

Главната цел на една ваксина е преди всичко да предпази ваксинирания индивид от смърт, да го задържи далеч от болница и да скъси периода на активна инфекция, за да не се инфектират онези, които влизат в контакт с инфектирания. Световната медицинска научна общност е в период на разработване на универсални ваксини, осигуряващи защита срещу бъдещи инфекции, предизвикани от коронавируси, носещи условното, обединяващо заглавие – панкоронавирусни ваксини. Преследваният резултат е осигуряване на имунна защита не само към известните до момента бетакоронавируси – SARS-CoV, MERS-C0V, SARS-CoV-2, вирусите на обичайната настинка (common cold viruses) – но и срещу бъдещите дъщерни варианти, които неминуемо ще се появят в близко бъдеще, следвайки тенденцията за възникване на нови мутации и нови заплахи.

Известна е генетичната съвместимост на SARS-CoV и SARS-CoV-2, която е 95% и ако ние имахме в началото на пандемията в края на 2019 година ваксина срещу SARS-CoV, щяхме да стъпим на нея и да използваме нейната ефикасност срещу SARS-CoV-2, да я адаптираме към новия коронавирус, ако е необходимо това и да намалим мащаба на вирусната агресия като спасим стотици хиляди човешки животи. Рискът да бъдем изненадани от нови агресивни варианти на коронавирусите не трябва да бъде допуснат в бъдеще.

При изследване на серуми на инфектирани със SARS-CoV през 2003 год. са установени неутрализиращи антитела показващи кръстосана реактивност и срещу спайк-протеина на SARS-CoV-2. И обратното, серуми на инфектирани със SARS-CoV-2 показват неутрализираща активност срещу SARS-CoV и MERS-C0V. Причината за тази кръстосана неутрализираща активност е наличието на сходни гени в различните вируси и вирусни фамилии, които притежават обединяващ генетичен код. Ако това е така, значи имаме срещу себе си обща генетична мишена и ако тя е стабилна, значи имаме основание да се прицелим в нея!

Представям кратка информация на научните приноси до момента в опита за създаване на универсална коронавирусна ваксина, методите, началните резултати и близките перспективи.

В ТЪРСЕНЕ НА УНИВЕРСАЛНА КОРОНАВИРУСНА ВАКСИНА - ПРОФ КОСТА КОСТОВ1. Първата „панкоронавирусна“ ваксина (WRAIR vaccine, USA), която навлезе във фаза на клинично тестване при хора (от 7 април, 2021 г.) е ваксина, използваща феритинови наночастици 1, които са наситени с протеинови частици от SARS-CoV-2 Wuhan-Hu-1 спайк-протеин и адювант (добавка) за допълнителна имунна стимулация. Феритинът е естествен белтък, който складира желязо. Използва се във фармацевтичната индустрия и в опитите за създаване на бъдеща универсална грипна ваксина. Началните научни изследвания върху животински модели (макаци) са доказали широкоспектърната неутрализираща активност на тази ваксина не само към дивия щам, но и към SARS-CoV и SARS-CoV-2, както и към някои от известните до момента нови варианти на SARS-CoV-2. Ваксината осигурява ефикасна защита при маймуните не само срещу инфекции на горните дихателни пътища, но и срещу увреждане на белодробната тъкан. В момента се работи върху процесите на добавяне на протеинови частици и от други бета-коронавируси (напр. MERS-C0V), за да се постигне още по-широка имунна защита. Има допускане, че широкия спектър на тази ваксина се дължи и на използването на нов адювант, а не алуминиум хидроксид, най-често използвания до момента адювант 2.

2. Друг принцип на универсална ваксина със същата цел използват в университета Duke в САЩ. При нея пак се използват феритинови наночастици 3, но същите са наситени с протеинови частици от „ахилесовата пета“ на вирусния спайк-протеин – мястото на вирусното свързване с клетката на организма – т.н. Receptor binding domain (RBD). Блокирането на RBD затваря вратата за навлизане на вируса в човешката клетка, защото блокира свързването с АСЕ-2 рецептора по повърхността й. Ваксината е обогатена и с и адювант (добавка) за допълнителна имунна стимулация. Ваксината “Duke” предизвиква производство на неутрализиращи антитела към широк спектър от коронавируси.

3. Друга стратегия (САЩ) е използване на протеинови частици от различни коронавирусни антигени, с които се обогатява ваксиналния продукт.

4. Използването на инактивирани (убити) вируси е също принцип, на който се залага в бъдеще за създаване на панкоронавирусна ваксина. Използва се коктейл от различни убити вируси. Опитва се ваксината да се подава през назален шпрей, въпреки все още съществуващите неясноти около имунната антивирусна защита на лигавиците – една все още недостатъчно изследвана област.

5. Използването на синтетични вирусоподобни частици е в основата на т.н. „eVLP platform“ на компанията VBI, с главна квартира в Кембридж, Масачузетс (САЩ). Също като коронавирусите, вирусоподобните частици на VBI са обвити с два слоя натурални липиди и са като „вълк в овча кожа“ – наподобяват вирусите и предизвикват защитна имунна реакция, която е толкова силна, колкото при натурална инфекция, но без да предизвикват такава, защото не са носители на вирусен генетичен материал, а само на протеиново ядро. Могат да бъдат използвани антигени от спайк-протеина на различните коронавируси и имунната система да бъде тренирана за обща защита към всички възможни или повечето варианти. Разработката използва на този етап информация от спайк-протеина на SARS-CoV-2 Wuhan-Hu-1, SARS-CoV и MERS-C0V. Клиничните проучвания на тази ваксина се очаква да стартират в края на 2021 год. Тази стратегия е действаща в момента и на нея се основават ваксините срещу хепатит В и човешкия папиломавирус.

6. Най-малко 2 прототипа на коронавирусни ваксини използват плазмиди, овални нишки от ДНК, типични за цитоплазмата на бактерии и протозоа, които доставят вирусни частици на клетката. Една от тези ваксини се разработва от компанията INOVIO в Плимут, Пенсилвания (САЩ). Компанията провежда предклинични тестове на панкоронавирусна ваксина срещу настоящи и бъдещи варианти на вируса, като използва вирусни частици от SARS-CoV-2, взети в различни части на света. Втората „плазмидна“ ваксина се разработва в Университета на Виржиния (САЩ).

Надеждите за създаване на универсална панкоронавирусна ваксина са големи, макар, че липсва панваксина срещу другите РНК-вируси, каквито са грипния вирус и вируса на СПИН (HIV). Надеждите се основават на различната природа на РНК-вирусите, която е по-благосклонна към SARS-CoV-2. За разлика от SARS-CoV-2, вирусът на грипа е сегментиран и мутации могат да настъпят във всеки отделен сегмент на вируса, което прави промените на вируса много драстични и по-трудно уловими в тяхното многообразие сред всички варианти на вируса. HIV е генетично разнообразен, с голям потенциал за мутации и рекомбинации, „тих“, „потаен“ вирус, който може да съществува в спящо състояние в клетката 4.

Оставаме в очакване на резултатите от първите клинични опити, които при успех върху животински модели, ще се прехвърлят върху човека и ако излязат от последната фаза, покажат висока ефикасност и безопасност, ще стигнат до нас вероятно през 2022 година, за да ни осигурят надежден щит срещу бъдещи агресивни набези на фамилията коронавируси 5.

Източници

1. https://link.springer.com/article/10.1007/s11705-017-1620-8
2. https://www.wrair.army.mil/node/636
3. https://www.nature.com/articles/s41586-021-03594-0
4. https://journals.lww.com/co-hivandaids/Fulltext/2019/05000/HIV_subtype_diversity_worldwide.3.aspx
5. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2781521

Posted on by — Leave a comment

Препоръки за ваксинация срещу COVID-19 на пациенти с хронични белодробни болести


проф. д-р Коста Костов,

д-р Петър Чипев

Медицински център INSPIRO

Адрес за кореспонденция:

София, ул. Петър Протич 4
Медицински Център INSPIRO

Коста Костов
korokostov@gmail.com
0878679898


Приближаването към нова, четвърта вълна на пандемията COVID-19, наложи да преразгледаме и редактираме съобразно новите данни, публикуваните преди 5 месеца препоръки на медицински център INSPIRO за ваксинация на болните с хронични белодробни болести. Надяваме се, че при липсата на препоръки от официалните институции в България за тази категория болни, предлаганите правила ще бъдат база за вземане на информирани решения от лекарското съсловие в общата практика.


Начални послания:

• Болните с хронични белодробни болести са в групата на болните с повишен риск от по-тежко протичане на инфекцията и е желателно да се ваксинират при съблюдаване на препоръките и контра-индикациите за ваксинация при всяка отделна ваксина;

• При съобразяване предоставените нови научни данни за ефективност и безопасност на отделните ваксини при деца и подрастващи над 12 годишна възраст с хронични белодробни болести, същите могат да бъдат ваксинирани при информирано съгласие на родителите;

• Пациенти с хронични белодробни микози, активни атипични микобактериози, белодробна туберкулоза в стадий на незавършен оздравителен процес, както и с други активни хронични инфекции и автоимунни болести с белодробно засягане, трябва да се консултират със специалист по белодробни болести преди да вземат решение за ваксинация;

• Дори след ваксинация трябва да се спазват индивидуалните противоепидемични мерки.

• Желателно е при прилагане на други ваксини (антигрипна, пневмококова), да се съблюдава интервал от 7 дни между тяхното поставяне и ваксината срещу COVID-19;

• Наложително е да се спазват строго изискванията за продължителността на интервала между двете дози ваксина при пациентите с хронични белодробни болести, особено при тези, които имат данни за имуносупресия или приемат имуносупресивни медикаменти;

• Пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), които получават редовна терапия с инхалаторни или системни кортикостероиди, самостоятелно или в комбинация с инхалаторни бронходилататори, не трябва да прекъсват терапията си в деня на ваксинацията;

• При пациенти, които са инфектирани със SARS-CoV-2 и настояват да се ваксинират, най-добре е да отложат ваксинацията до клинично възстановяване с минимум 4 седмици след началото на симптомите или първия позитивен PCR тест, за да избегнат допълнителното влошаване на симптомите на инфекцията, което настъпва обикновено до 2 седмици след началото на болестта. Ако не настояват за бърза ваксинация, същата може да се отложи до най-малко 3 месеца след началото на симптомите на инфекцията или след първия позитивен PCR тест;

• Пациентите, които страдат от т.н. „продължителен COVID-19“, последствия след острата фаза на болестта, могат да изчакат да се възстановят напълно, преди да предприемат ваксиниране;

• При болните, на които предстои голяма оперативна намеса ваксинацията да се извърши с интервал от оперативната интервенция – не по-късно от две седмица преди операцията или две седмици след нея;

• При пациенти, които по време на инфекцията са лекувани с неутрализиращи антитела срещу COVID-19 или с рековалесцентна плазма е желателно ваксинацията да се извърши с интервал от минимум з месеца от лечението.


С висок риск за тежко протичане на COVID-19 са пациенти със следните белодробни болести:

•  белодробен карцином, които провеждат химиотерапия или имунотерапия;

•  белодробен карцином, които провеждат интензивна радиотерапия;

•  белодробен карцином, при който се провежда таргетна терапия с протеин-киназни инхибитори или PARP инхибитори, подтискащи активността на ензима поли(ADP)-рибоза полимераза;

•  тежка астма, тежък ХОББ или кистична фиброза;

•  при които се провежда терапия с медикаменти, улесняващи инфектиране – високи дози стероиди (в еквивалентна доза на преднизолон от 20 мг или повече) или имуносупресори;

•  интерстициални белодробни болести вкл. саркоидоза;

•  бронхиектазии;

•  които изискват продължителна белодробна вентилация;

•  тежка астма на биологична терапия;

•  пулмонална хипертония.

Забележка: За посочените категории пациенти с висок риск ваксинацията е силно препоръчителна, но трябва да бъде безусловно и напълно доброволна.


Контраиндикации за ваксинация

Контраиндикациите са ограничени до малък брой хора с:

• системни алергични реакции в миналото, вкл. aнафилаксия;

• алергична реакция към някой от компонентите на ваксината.

Индивиди, с история за предхождащи алергични реакции от всякакъв характер, вкл. системни такива, да се обърнат към личните си лекари, за да се посъветват преди да вземат решение за извършването на ваксинация.


Препоръки към бременни и кърмачки с белодробни болести:

•  Бременни след третия лунарен месец и кърмачки нямат абсолютни противопоказания за ваксиниране, ако липсват общи такива, и ако работят в рискова среда (напр. медици), е желателно да обмислят сериозно степента на риска за инфектиране, ако не желаят да се ваксинират;

• Предлаганите до момента ваксини срещу SARS-CoV-2 не водят до репликация на вируса в клетките на човека, и същите не носят опасност за активиране на инфекцията в организма на бременната жена или плода.


Препоръки за ваксиниране при онкологични пациенти и пациенти с белодробни болести, които провеждат терапия с имуносупресори или биологична терапия:

• Предлаганите до момента ваксини, вкл. и векторните ваксини срещу SARS-CoV-2 не предизвикат репликация на вируса в организма на човека и не носят опасност за предизвикване на инфекция в организма след прилагането им, поради което не застрашават болните с белодробни болести и имуносупресия.

• Болните с онкологични белодробни болести са с повишен риск за по-тежко протичане и усложнения от инфекция със SARS-CoV-2, а при активна инфекция трябва да спрат противотуморното лечение, за да не се стигне до още по-тежко протичане на болестта. Необходимостта от прекъсване на химиотерапията по време на активна инфекция е от своя страна допълнителен риск за прогресия на основната болест. Всички изложени обстоятелства правят ваксинацията строго препоръчителна при групата на онкологичните пациенти, включително по време на провеждане на противотуморното лечение, но е желателно, ваксинирането да се извърши в интервала между отделните курсове.

• При болните с белодробни тумори, които провеждат лъчелечение, ваксинацията може да се извърши по време на неговото провеждане.

• До този момент няма данни, че ваксините предизвикват по-тежки странични реакции при болни със злокачествени болести, в сравнение с останалата популация.

• Повечето ваксинирани с онкологични болести, както и тези, които провеждат терапия с имуносупресори (медикаменти, които подтискат имунната защита) ще покажат по-слаб имунен отговор, но това не променя препоръката за ваксинация на тези специфични високорискови групи;

• Препоръчително е да бъдат ваксинирани и всички, които са в тесен контакт с онкоболните – членове на семейството, болногледачи и пр., за да се сведе риска от заразяване на болните до минимум.

• Проследяването на имунния отговор след ваксинация чрез изследване на серумни антитела не е препоръчително за пациентите със злокачествени болести, защото интерпретацията на резултатите при тези пациенти в следваксинационната фаза създава затруднения и може да доведе до грешни изводи. Болните с онкологични болести имат занижени нива на антитела след ваксинация, но това не означава, че при тях липсва защита срещу инфекцията, макар същата да е по-слаба в сравнение с останалата популация и това не бива да е причина за отказ от ваксинация.

• Всички пациенти при които е предвидена имуносупресивна терапия, ваксинацията се извършва преди старта на тази терапия, най-добре с интервал от две седмици преди началото. При ваксините с две дози е добре и втората доза да е приложена преди старта на имуносупресивната терапия.

• Имунният отговор може да бъде подтиснат при пациенти, които получават редовно системни стероиди или други имуносупресори, но същите не трябва да бъдат спирани преди ваксинацията, за да не се усложни подлежащата болест и ваксинацията може да бъде извършена на фона на имуносупресивната терапия без да бъде отлагана.

• Пациентите, които се лекуват регулярно с Rituximab (моноклонално антитяло) могат да се ваксинират, макар че имунният отговор към ваксината ще бъде по-слаб от очаквания. Най-добре е, ако е възможно, лечението с Rituximab (пулсова или постоянна доза) да се приложи най-рано 4 седмици след ваксината срещу COVID-19.

• Пациентите след органна трансплантация не трябва да прекъсват имуносупресивната си терапия и ваксината се прилага на фона на тази терапия като не се препоръчва отлагането й.

• При пациентите след костно-мозъчна трансплантация препоръчителният период на изчакване до ваксинацията е минимум 3 месеца.

• Пациенти с бронхиална астма на биологична терапия са във високорисковата група и въпреки недостатъчните данни от клиничните проучвания, е препоръчително да се ваксинират без прекъсване на биологичната терапия, но да не прилагат в един и същи ден ваксината и биологичната терапия, а в интервал от 7 дни между двете.


Препоръки за ваксиниране при пациенти с белодробни болести, които са предразположени към алергични реакции:

• Тези с алергия, вкл. анафилаксия, към храни, охапване от насекоми, или от лекарства (с идентифицирани алергени), могат да пристъпят към ваксинация като останалите, следвайки локалните препоръки, ако не са алергични към някой от компонентите (ексципиентите) на ваксината;

• При наличие на фамилна алергична обремененост, предишни несистемни реакции, свръхчувствителност към нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен и др.) или мастоцитоза могат да пристъпят към ваксинация като останалите, следвайки локалните препоръки.


По-често задавани въпроси относно ваксините:

1) Мога ли да си направя в едно и също време грипна, пневмококова и COVID-19 ваксина?

Препоръчително е да има 7 дни интервал между отделните ваксинации (грипна или пневмококова ваксина) и ваксината срещу COVID-19.

2) Каква COVID-19 ваксина да избера?

Каквато ваксина е налична и достъпна. Няма категорични данни за предимствата на една или друга ваксина за пациенти с белодробни болести.

3) Трябва ли да спра лечението си (напр. имуносупресивните медикаменти), за да съм сигурен, че ваксината ще работи добре?

Не е препоръчителна каквато и да е промяна в лечението, защото може да наруши стабилното протичане на подлежащата белодробна болест, което само по себе си е с непредвидими последици. В някои случаи, отлагането на планираната курсова медикаментозна терапия, напр. с Rituximab е възможно, но регулярната поддържаща терапия като тази с кортикостероиди, метотрексат или др., не трябва да бъде прекратявана.

4) Боледувах от COVID-19 – колко дълго трябва да чакам до ваксинация?

Тъй като влошаването може да настъпи до 2 седмици след инфектиране, идеалното е, ваксинацията да бъде отложена до пълното клинично възстановяване, в рамките до 4 седмици от началото на симптомите, или 4 седмици от първия позитивен тест при тези, които са безсимптомни.

5) Боледувам от „Продължителен COVID-19”, понастоящем наричан „Синдром след остър COVID-19“ (Long COVID) – това означава ли, че не трябва да се ваксинирам?

Няма налични данни, че ваксината предизвиква влошаване на симптомите на състоянието, наречено „Синдром след остър COVID-19“, но на индивидите, които вече са били инфектирани, се препоръчва да се ваксинират след пълно клинично възстановяване.

6) Какъв е смисълът (ползата) от удължаване на интервала между двете дози?

Препоръките са за приложение и на двете дози от двудозовите ваксини на Pfizer-BioNTech и AstraZeneca. При повечето ваксини удължаването на интервала между двете дози води до по-добър имунен отговор след втората доза. Има доказателства, че подобно удължаване на интервала между двете дози предизвиква по-силен имунен отговор при приложение на ваксината на AstraZeneca. Съобразно данните и доказателствата налични до момента от другите ваксини, минимален интервал от 8 седмици и максимален интервал от 12 седмици подобрява силата на имунния отговор. Счита се, че имунната защита след първата доза отслабва сравнително бързо във времето след приложението и втората доза осигурява по-дълга и по-силна защита срещу инфекцията.


Финално послание

Достигането на колективен имунитет е най-важната стъпка в борбата с пандемията и всеки, който не е преминал през инфекцията, ако се ваксинира, предпазва не само себе си и близките си, но дава и своя принос към този имунитет. Колкото по-бързо успеем да постигнем тази цел, толкова по-бързо ще се върнем към нормалния си живот в обществото.

Забележка: Предлаганите препоръки са изведени от достъпната до момента научна литература и са съобразени с публикуваните от официални международни институции изисквания за приложение на различните ваксини при болните с хронични белодробни болести.

Използвани източници:

1. https://www.nccn.org/docs/default-source/covid-19/2021_covid-19_vaccination_guidance_v3-0.pdf?sfvrsn=b483da2b_60
2. https://www.google.com/search?q=BTS+Guidance%3A+COVID-19+Vaccination+%E2%80%93+information+for+health+care+professionals&rlz=1C1CHBF_bgBG933BG933&oq=BTS+Guidance%3A+COVID-19+Vaccination+%E2%80%93+information+for+health+care+professionals&aqs=chrome..69i57.1609j0j15&sourceid=chrome&ie=UTF-8
3. https://www.gov.uk/government/publications/priority-groups-for-coronavirus-covid-19-vaccination-advice-from-the-jcvi-30-december-2020
4. https://bit.ly/3s77zYk
5. https://www.gov.uk/government/publications/prioritising-the-first-covid-19-vaccine-dose-jcvi-statement/optimising-the-covid-19-vaccination-programme-for-maximum-short-term-impact
6. https://www.brit-thoracic.org.uk/covid-19/covid-19-identifying-patients-for-shielding/

8 август 2021 год.

Свързани статии:
В ТЪРСЕНЕ НА УНИВЕРСАЛНА КОРОНАВИРУСНА ВАКСИНА