ХОББ Е ГЛОБАЛЕН ПРОБЛЕМ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е сериозен социален и медицински проблем. В глобален мащаб страдащите от ХОББ са над 200 милиона, а поне още 600 милиона остават недиагностицирани. Ежегодно от болестта умират не по-малко от 3 000 000 души – близо осем пъти повече от тези, които умират от бронхиална астма. ХОББ понастоящем заема третото място по смъртност в света и е единствената болест сред първите 10 болести с най-висока смъртност, чиято смъртност продължава да нараства.

По официални данни на българските пулмолози, в България от ХОББ боледуват не по-малко от 400 000 души, болшинството от тях без да знаят това.

В същността си ХОББ е хронична, прогресираща болест със сложни болестни механизми, протичаща с възпалителни промени не само в белия дроб, но и в други органи и системи, най-общо определяна като съчетание на процеси на свръхраздуване на белия дроб (белодробен емфизем) и хронично възпаление на бронхите (хроничен обструктивен бронхит), които почти винаги съществуват едновременно в различни степени на проява.

ХОББ е болест предимно на пушачите, които имат фамилно предразположение и засяга около 20% от тях, а не по-малко от 70% от пациентите в развитите страни са пушачи. Болестта прогресира и се усложнява с възрастта, особено ако не се спре пушенето. Отказването от тютюнопушенето може чувствително да забави влошаването на функцията на белия дроб, дори при болни с напреднали форми на болестта.

В основата на ХОББ стои увреждане на дихателните пътища, предизвикано от тютюневия дим и други дразнители (вредни частици и газове), които постъпват в дихателната система. Болестта има бавен ход с прогресивно влошаване на белодробната функция и засилване на задуха при усилие. Типичните признаци на болестта се развиват късно в еволюцията на процеса и когато се появят оплакванията или рентгенологичните промени, тогава болестта е в напреднал стадий и успехът от терапията по-малък. Често началните симптоми се подценяват и пренебрегват дълго, обяснявани с възрастови промени. Напреднало увреждане на белия дроб може да се развие преди още пациентът да съобщи за някакви оплаквания, най-често задух при обичайно физическо усилие. Прогресивното нарастване на задуха води до тежка инвалидизация на пациентите с всички последствия в личен и социален аспект. Поради тежката инвалидизация и настъпилите вторични отражения върху самочувствието, настроението и психиката, болните се подлагат често на самоизолация и нарушават нормалната си социална и личностна активност. Понеже преобладаващата част от тях са възрастни, рисковете от изолация допълнително се увеличават. Това се утежнява от придружаващите смущения в храненето поради нарушенията на апетита и нерядко поради снижените финансови възможности, породени от невъзможност да се работи или от ранно пенсиониране. Финансовото състояние на пациентите се утежнява допълнително от някои допълнителни медикаменти и лечебни методи, които не се покриват от здравната каса. Всички изброени проблеми ескалират във физически, психически и психосоциален план.

Една обикновена спирометрия (апаратно изследване на дишането) е напълно достатъчна, за да се открият пациентите в началната фаза на ХОББ, но НЗОК не заплаща това изследване, което демотивира извънболничната помощ да го извършва често, ефективно и с качествена апаратура и това отлага диагнозата във времето.

В по-късната фаза е необходимо по-прецизно изследване на дихателната функция, което се извършва с бодиплетизмография, за съжаление налична само на няколко места в България и само в един извънболничен диагностичен център, какъвто е медицински център INSPIRO.

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ С БОДИПЛЕТИЗМОГРАФ

Проблем за болните в тежката, напреднала фаза на дихателна недостатъчност е необходимостта от дълготрайна домашна терапия с подаване на кислород от кислороден концентратор, който е достатъчно скъп и също не се заплаща от НЗОК.

ХОББ има сериозно влияние върху здравните и икономическите параметри на здравеопазването. Болестта е една от основните причини за хроничната заболеваемост и смъртност в индустриалните страни и отнема значителна част от средствата, предназначени за здравеопазване поради честите обостряния и нужда от болнично лечение. Обратно на сърдечните и мозъчно-съдовите болести, честотата на ХОББ нараства, заедно с нарастване на честотата на болничното лечение при обостряне на болестта, а с това и общите годишни разходи за лечение. Разпределено на индивидуален болен от ХОББ, лечението на болестта е по-скъпо от това на болните от бронхиална астма. Според данни на Европейския съюз, лечението на ХОББ разходва близо 40 милиарда евро годишно. Доброто лечение, което би съкратило броя на изострянията и хоспитализациите, ще има сериозен положителен ефект върху общите разходи. Проблемът с болничното лечение и многобройните приемания в болница при ХОББ е голямо натоварване за икономиката и здравеопазването и ще продължи да съществува и в бъдеще.

Коста Костов              

Проф. КОСТА КОСТОВ, д.м.
Медицински Център INSPIRO
Фондация за респираторна медицина INSPIRO

Адрес за кореспонденция:
София, ул. Петър Протич 4
Медицински Център INSPIRO
Коста Костов
korokostov@gmail.com

Използвани съкращения
ДК – дифузионен капацитет
ТБК – тотален белодробен капацитет
ФВК – форсиран витален капацитет
ФЕО1 – форсиран експираторен обем за една секунда

Въведение

Световната пандемия в края на ХIX век, известна като „руски грип“ е отнела живота на 1 милион души. Вероятно наименованието на тази пандемия е сгреиено и се допуска това да е била пандемия, причинена от коронавирус, който днес причинява леки инфекции, които наричаме „настинка“. Известно е, че след преминаването си, пандемичната вълна е оставила след себе си освен много жертви и много болни с остатъчни неврологични проблеми, подобни на днешните, след COVID-19. В месеците на пандемията от КОВИД-19 все по-голям интерес сред медицинската общност предизвикват остатъчните симптоми, структурни и функционални промени в различните органи и системи. Симптомната характеристика и параметрите на тези промени в периода след боледуване са все още в процес окончателно изясняване. Последствия след КОВИД-19 има дори сред боледувалите извън болница, в домашни условия, от „лека форма” на болестта и същите остават дълго време след острата фаза при част от пациентите.

Соматичните, психични и емоционални характеристиката на пациентите преминали през КОВИД-19, популярни под названието „Продължителен КОВИД-19 синдром”, в последно време получиха официално название “Синдром след остър Ковид-19“ (Post-acute Covid-19 syndrome), и въпреки липсата все още на общоприета дефиниция, това понятие се ползва, за да обедини в един термин симптомите и патологичните промени, които се регистрират и след изтичане на 12 седмици от началото на болестта, при липса на алтернативна диагноза. Понятието „Long Covid-19” е неточно и заблуждаващо, защото предполага продължително протичане на активна инфекция, каквато при тези пациенти няма. Въпреки липсата на яснота относно патогенетичните механизми, водещи до продължителните остатъчни промени след острата фаза на Ковид-19, на този етап се счита, че те са съвкупност от локални и системни механизми като посттравматичен стрес, възпалителни процеси с ниска степен на активност, ендотелна дисфункция, остатъчни вирусни или антигенни резервоари. Дискутира се около няколко основни хипотетични механизми – персистираща вирусна инфекция (наличие на неактивна форма на вируса), персистиращи антигени на вируса (има доказателства за такива месеци след боледуване), автоимунни механизми (увредени тъкани придобиват характеристика на автоантигени), тъканни увреди. Знанието за механизмите, които пораждат последствията помага на лекарите от общата и специализираната практика да ги разпознават, а системата на здравеопазване да се справи с тяхното разпознаване и лечение, за което не е достатъчен лекар от една специалност, а изисква няколко специалисти, за да се осъществи т.н. мултидисциплинарен подход.

При изясняване на характеристиките на „Продължителен КОВИД-19 синдром” е необходимо да се имат предвид, че преминалите през инфекцията са многократно повече от диагностицираните, болшинството от инфектираните са преминали през лека форма на инфекцията и са останали у дома, но всички, независимо от тежестта на протичане, могат да имат симптоми, функционални и структурни увреди от различни органи и системи, продължаващи седмици и месеци след боледуване и изискват медицински грижи. Засегнати са всички възрастови групи и поведението спрямо болните изисква мултидисциплинарен подход.

Остра инфекция или КОВИД-19

Симптоми по време на активното протичане (боледуване) от COVID-19

Изброени в група, без претенции за абсолютна изчерпателност, симптомите, които бяха регистрирани по време на КОВИД-19 и съобщени в научната литература, са^1-5: задух, умора, повишена телесна температура (до 37.9˚С), втрисане (≥ 38˚С), кашлица, студен нос, кихане, болки в гърлото, мускулни болки, ставни болки, загуба на обоняние, загуба на вкус, главоболие, главозамайване, диария, гадене, повръщане, червени петна по пръстите на краката или по останалите анатомични зони на краката, усещане за болки или горещина в белия дроб, болки в ушите, стягане в гърдите, болка в гърба между лопатките, сърцебиене, учестена сърдечна дейност в покой, проблем с очите, бърза загуба на тегло, усещане за изгаряне в трахеята, приливи на топлина по тялото, обриви, тръпки, загуба на концентрация, когнитивни проблеми (памет, обработване на информация, процесите на познание, вземане на решение, езикови възможности и пр.), нарушения на съня. Една от съществените характеристики на симптомите в острата фаза е вълнообразното протичане при част от болните, на приливи и отливи, като се редуват едни симптоми с други симптоми, през фази на леко подобрение и последващо влошаване. Не при всички болни се регистрират класическите стартови симптоми като повишена температура, задух и кашлица. При по-голямата част от болните кашлицата идва малко по-късно, при други липсва повишена температура, а физическата слабост по-често предхожда и е по-осезаема от задуха, който също идва по-късно. При една част от пациентите в началото има атипични симптоми като нестабилност на кръвното налягане или болка в сърдечната област. В десетилетната си практика като пулмолог, не съм срещал болест, с толкова „артистично” поведение, по-талантлива дори от туберкулозата, която наричаме „великата актриса”. Добрата новина е, че повечето пациенти, които контролирах в режим на домашно лечение, се възстановиха почти напълно, с малко остатъчни поражения и симптоми. Това не е валидно за онези болни, които прекараха тежко болестта и преминаха през интензивните звена, които ще имат нужда от по-дълготрайно наблюдение, лечение и рехабилитация.

В процеса на активна инфекция, в едно от проучванията, 97% от пациентите имат повече от пет от изброените симптоми, при среден брой от 14 симптома (11-17), като чувството за умора и задуха са най-често съобщаваните симптоми – 94.9% (умора) и 89.5% (задух)¹.

Синдром след остър Ковид-19 (Post-acute Covid-19 syndrome)

Симптоми след остро боледуване от КОВИД-19.
Късни възпалителни и вирусологични последици.

Проследяването на симптомите от острия период на болестта показва, че те намаляват значително по брой, като 2-3 месеца след боледуване все още най-честите остатъчни симптоми са умора и задух^1,6-8. В едно проучване едва 0.7% от пациентите са напълно безсимптомни след боледуване, а има отделни пациенти (2%), които съобщават за повече симптоми от периода на боледуване¹. Обобщените публикувани данни от проследяване на пациентите сочат, че два месеца след болнично лечение, не повече от 13% от изписаните са напълно безсимптомни, около 30% от преболедувалите имат 1 или 2 остатъчни симптома, над 50% имат 3 или повече симптоми, общо около 2/3 от пациентите имат остатъчни симптоми след острия период. Освен най-често регистрираните симптоми задух и умора, болните съобщават често и за мускулни и ставни болки, загуба на вкус и обоняние^1,6-8. Това показва, че в периода след боледуване има частично възстановяване и много малка част от пациентите имат пълно възстановяване дори месеци след острата фаза на болестта. Остатъчните симптоми имат сигнификантна зависимост с възрастта, болничен престой, тежко протичане и наличие на задух още в началото на болестта8. Има слаба тенденция за по-често засягане на женския пол. Средната възръст на боледуващите клони около 45 години.

До този момент липсва утвърдена и общоприета дефиниция, както и биомаркери за доказването на „Синдром след остър Ковид-19” („Продължителен КОВИД-19“), наречен от някои „Дълъг Ковид”, затова същият се определя чрез симптомите и времевата рамка. Има основания да бъдат дефинирани три понятия, които са етапи в протичането на КОВИД-19:

• остър КОВИД-19: продължителност на симптомите до 4 седмици;
• следостър (продължаващ) симптоматичен КОВИД-19; продължителност на симптомите от 4 до 12 седмици след началото на болестта;
• продължителен КОВИД-19: продължителност на симптомите >12 седмици след началото на болестта, които не могат да бъдат обяснени с друга болест и чиято продължителност все още не е окончателно известна²³.

Както споменахме по-горе, развитието на симптоми след острата фаза на Ковид-19 не зависи от тежестта на протичане на инфекцията или мястото на лечението – в или извън болница. Такива симптоми могат да имат както тежките и критични случаи, преживяли инфекцията, така и по-леките случаи, преминали през инфекцията с краткотрайна обща симптоматика. Симптомите могат да варират във времето, да изчезват и да се появяват отново, както и да се променят по интензитет.

При телефонно проследяване на пациенти с амбулаторно доказана инфекция със SARS-CoV-2, 35% от тези, които са имали симптоми по време на инфекцията, имат все още такива ≥2 седмици след позитивния тест, като симптомите показват правопропорционална връзка с възрастта на пациентите и най-изявени са били при възраст >50 години и по-слабо изявени при възраст <35 години⁹.

Подобни са и данните на британски изследователи, които проследяват 100 хопитализирани пациенти, преминали през общо и интензивно отделение и установяват, че 4-8 седмици след изписване от болницата, 72% от пациентите преминали през интензивни звена и 60% преминали през общите отделения имат все оше оплаквания от задух и умора¹⁰.

Органната симптоматика след КОВИД-19 е разнообразна, но предимно от дихателната система, сърцето и нервната система, макар и по-рядко са засегнати също бъбреците, черния дроб, панкреса, слезката, дори кожата и лигавиците, вероятно последица от директната инвазия на вируса в тъканите, изразеното възпаление, имунологичен дисбаланс, възникналата цитокинова буря и нарушенията в кръвосъсирването с последващи тромбоемболии при най-тежко протеклите случаи на болестта.

Независимо от малкия брой пациенти с остатъчни здравословни проблеми на фона на всички инфектирани и десетократно повече неоткрити, поради безсимптомно протичане, здравните системи ще бъдат изправени пред предизвикателството да се справят с този проблем при стотици хиляди пациенти в целия свят. Пациентите с остатъчни симптоми в България са вероятно няколко хиляди. Като се има предвид, че остатъчни соматични и функционални проблеми се откриват и при леките форми на КОВИД-19 и същите могат да просъществуват за продължителен период от време, нарушавайки качеството на живот на преболедувалите, броят на пациентите вероятно е значителен. Макар белият дроб да се засяга първи от болестта, при много пациенти той не е най-засегнатият орган и това ни дава право да дефинираме болестта не просто като респираторна болест, а като системна болест. Да не забравяме също, че пациентите с по-тежко протичане ще останат за различен период от време с различно изразен дисбаланс на имунната система и с повишен риск за инфектиране с други патогени.

Кардиоваскуларни последствия

Миокардното увреждане (кардиомиопатия) се обективизира клинично с увеличеното ниво на тропонин в серума при по-тежките случаи на КОВИД-19. При инфектирани със SARS-C0V-2 се регистрират възпалителни промени в миокарда (миокардит), протичащи често с аритмия. Данни от ядреномагнитен-резонанс на сърцето 71 дни след острата фаза на КОВИД-19 показват, че при 78% от пациентите има засягане на сърцето, а при 60% процесът на засягане на миокарда е още активен. Миокардит и миокардни възпалителни промени, са регистрирани чрез магнитен-резонанс и при 12 (46%) от 26 елитни американски атлети, в рамките на 12-53 дни след инфектиране със SARS-C0V-2, но преминали през инфекцията без симптоми11. Тези данни създават опасения за бъдещо нарастване случаите на сърдечна декомпенсация, особено при по-възрастни и пациенти с придружаващи болести, преминали през инфекцията.

Неврологични последствия

Увреждането на нервната система става след вирусната пенетрация в нервната тъкан, както и от директната инвазия от вируса на неврони. Най-честите неврологични остатъчни промени, които се регистрират при боледувалите от КОВИД-19 са главоболие, замайване, обърканост, хемосензорна дисфункция (аносмия и агезия), периферни невропатии, нарушения на съня, делириуми (при по-възрастни пациенти). Оплакванията на част от пациентите се припокриват със „синдром на хроничнa умора” (chronic fatique syndrome), който протича с физическо неразположение и неспокойствие, обща слабост без връзка с физически усилия, непълноценен сън, което прави пациентите негодни за пълноценна работа.

Комплекс от неврологични симптоми насочват към засягане на автономната нервна система и някои автори определят този комплекс като дисавтономия (disautonomia), изразяваща се в разнообразни, нарушаващи качеството на живот оплаквания – загуба на тегло, ниско кръвно налягане, ниски нива на въглероден двуокис в кръвта и пр.

Загубата на обоняние (аносмия) се прие като най-специфичният симптом на КОВИД-19 и проучванията показват, че възстановяването може да трае месеци до пълното възстановяване на обонянието до 12 месеца след началото на болестта³².

Инсултът е рядка проява в острата фаза на инфекцията, но в следострия период, до 2-3 месеца след боледуване се наблюдават случаи на енцефалит, припадъци, значими промени в настроението, обърканост, паметови и когнитивни нарушения, физически дискомфорт, наблюдавани и при предишните коронавирусни пандемии¹².

Британски изследователи използват когнитивен въпросник при около 84 000 участници и установяват значителен обем когнитивни нарушения (влошена памет, внимание, мътна глава (brain fog), несигурност при вземане на решения и пр.) дори при пациенти, които са преминали през инфекцията леко, без задух и без друга остатъчна симптоматика. Това изгражда хипотезата, че КОВИД-19 има системен ефект върху когнитивните функции¹³.

Има опасения, че КОВИД-19 повишава риска от развитие на болест на Паркинсон и болест на Алцхаймер.

Емоционални последствия

Месеците на изолация доведоха до трайни промени в емоционалното състояние. Увеличиха се случаите с усещане за самота и изолация, безнадеждност, физически дискомфорт, безпокойство, изтощение, физическо изчерпване, сърцебиене. Боледувалите от КОВИД-19 са с повишен риск от развитие на остатъчна депресия, страхови изживявания, несигурност, посттравматичен стрес и злоупотреба с токсични субстанции14. Младите пациенти са по-предразположени към емоционални последствия, отколкото пациентите >60 години^10,15.

Белодробни последствия

Белият дроб е най-близкия прицелен орган по пътя на вируса и всички патогенетични процеси предизвикани от SARS-CoV-2 се разиграват най-тежко в белодробния паренхим, който се превръща в тяхна витрина – тежък алвеолит, предизвикан от имунологичния дисбаланс и цитокиновата буря, ендотелна увреда в съдовете, тромбози и тромбоемболии, деструкция на алвеоло-капилярната мембрана, вторични бактериални инфекции и пр.

В студия, проследяваща 55 пациенти с КОВИД-19 на трети месец след изписването от болница, 64% (35) имат все още симптоми, а 71% (39) имат все още рентгенологични промени с характеристика на огнищна фиброза и интерстициални уплътнения, които протичат със симптоми и функционални промени при 25% от пациентите, изразяващи се с намален дифузионен капацитет¹⁶.

В друга студия промени в дифузионния капацитет 30 дни след изписване от болница се регистрират при 53% от пациентите. Функционалните промени в белия дроб вървят при част от пациентите с кардиологичните остатъчни промени и това усложнява допълнително техния функционален статус¹⁷. Данните сочат, че с времето една част от остатъчните промени се резорбират и процентът на засегнати пациенти спада.

Някои от остатъчните увреждания се дължат на терапевтичните интервенции, напр. интубация, но по-голямата част са директно последствие от вирусната агресия.

Фиг.1. Белодробен скен демонстриращ промените в белия дроб при „Продължителен КОВИД-19 синдром” наблюдавани при болен на 50 год. Вижда се, че белодробните увреждания (червен цвят) намаляват с времето, но не изчезват напълно.

В голямо проспективно кохортно проучване на 101 пациенти след хоспитализация по повод КОВИД-19, 76% от тях съобщават за остатъчни оплаквания и нарушено качество на живот 3 месеца след началото на симптомите. Най-честите остатъчни промени са в качеството на живот, наличието на диспнея и кашлица и тези промени не се влияят от наличието или липсата на придружаващи болести, което говори за директен патогенен ефект от вируса и настъпилите увреждания¹⁸.

Симптоми след боледуване от критична форма на КОВИД-19 пневмония. КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор

 

Особена форма на синдрома след преболедуване от КОВИД-19 e симптомокомплексът, който се развива след критична форма на боледуване и лечение в интензивен сектор и може да доведе до значително нарушение на качеството на живот на пациентите след острата фаза на болестта. В научната литература той се дефинира с понятието “Post Intensive Care Syndrome”, който можем да наречем – „КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор” – спектър от соматични (физически дефицит), емоционални и психични остатъчни промени, които характеризират състоянието на пациенти преживели болестта след лечение в интензивен сектор, които могат да продължат дълго след боледуването¹⁹. Сред остатъчните оплаквания са изразена мускулна слабост, проблеми в мисловната и когнитивната функция (решения, памет, мислене), нарушен сън, депресия, страх, пост-травматичен стрес, прояви на делириум и енцефалопатия. Всички тези остатъчни промени засягат не по-малко от 30%-50% от пациентите преминали през интензивните звена, а когнитивните нарушения дори до 80% от тази група пациенти. Може да се регистрират и паралитични прояви. Всички описани нарушения на „КОВИД-19 синдром след лечение в интензивен сектор” могат да протичат поединично или в различни комбинации с различна продължителност във времето, дори повече от година, с негативен ефект върху качеството на живот. Периферната парализа в рамките на този синдром най-често възниква в резултат на смесена моторна и аксонална полиневропатия (critical illness polyneuropathy) и миопатия (critical illness myopathy), обусловени от критично протичане на болестта. Синдромът на Гилен-Баре е рядко усложнение на КОВИД-19 и може да се появи няколко дни след първите дихателни оплаквания²¹ . Нерядко неврологичните прояви могат да останат неразпознати в рамките на тежката дихателна недосттатъчност. Рискови фактори за поява на неврологични усложнения са напреднала възраст и придружаващи болести като артериална хипертония, захарен диабет³¹.

Следостра хиперинфламаторна болест

В рамките на протичане на следостър или продължителен КОВИД-19, средно около 2-5 седмици след острата фаза на болестта, след очистване на организма от вируса, при деца (по-често) и възрастни (по-рядко) се развива редкия ^{мултисистемен хиперинфламаторен синдром}, засягащ органи и системи, останали незасегнати по време на острата фаза. Счита се, че в основата на синдрома стои дисрегулация на имунния отговор. При пациентите се развиват симптоми от сърдечно-съдовата система, гастроинтестиналния тракт, кожата и лигавиците, прояви, които са близки до болестта на Kawazaki. Регистрират се повишени възпалителни маркери (C-реактивен протеин, феритин), коагулопатия (Д-димер), увеличени нива на сърдечни маркери (тропонин). Тези пациенти почти без изключение са позитивни на SARS-CoV-2 антитела и повечето с негативен RT-PCR тест. Проявите при възрастни са по-пъстри отколкото при деца поради многото придружаващи болести, които имат принос към клиничните прояви^20,23.

Други прояви на следостър и продължителен Ковид-19

В периода след остър Ковид-19 се наблюдават и симптоми от други органи и системи²⁴:

• гастро-интестинални: коремни болки, безапетитие и отвращение от храна, гадене, диария;
• мускуло-скелетни: мускулни и ставни болки;
• уши, нос и гърло: шум и болки в ушите, дразнене в гърлото, замаяност, загуба на вкус и обоняние.
  кожни: обриви

Продължителни симптоми Ковид-19 при деца и подрастващи

Децата, макар и рядко, също страдат от остатъчни симптоми след острата фаза на инфекция със SARS-C0V-2, но данните за честотата на „синдром след остър Ковид-19“ не е известна и се базира на оскъдни данни. Най-честите оплаквания в периода след 12 седмици от острата фаза на инфекцията са задух, нарушено внимание и повишена нужда от сън. Въпреки оскъдните данни, понастоящем се счита, че честотата на „синдром след остър Ковид-19“ стига до 27% от инфектираните деца и подрастващи³⁴.

Диагноза и терапия на остатъчните промени след Ковид-19

Диагнозата на остатъчните структурни и функционални нарушения на дихателната система след КОВИД-19 се извършва с компютърна томография на бял дроб, прецизно функционално изследване на дишането (спирометрия и боди-плетизмография), тест с шестминутно ходене, комбинирани с изследване на дифузионния капацитет. Желателна е прецизна оценка на състоянието на болните с остатъчни симптоми, функционални и структурни нарушения след остър Ковид-19, която да бъде извършена на третия и шестия месец след началото на симптомите за тези, при които същите не са отзвучали. Търсят се корелации между структурни и функционални нарушения и ако има такава, пациентите подлежат на терапия. Най-честите структурни нарушения. регистрирани на компютърна томография отговарят на характеристиката на организираща пневмония, с мозаични промени (с увеличена и намалена просветляемост), различни комбинации на промени тип „матово стъкло“ (фокални, мултифокални, дифузни), ретикуларни уплътнения, подчертани интерлобуларни септи, перилобуларни консолидации, тракционни бронхиектазии, нодули, васкуларна увреда, задръжка на мукус, плеврални задебеления, по-рядко плеврални изливи, промени тип „пчелна пита“ и пневматоцеле, като находките са най-често двустранни, предимно в субплевралните. пространства, в основите и в задните сегменти, свързани с увреждане на малките дихателни пътища и паренхима, а в по-тежките случаи и на малките кръвоносни съдове в алвеоларната зона, което води до патологични промени на отношението вентилация/перфузия. Функционалните увреди засягат както динамичните, така и статичните параметри и най-често се регистрират в редукция на ТБК, ФВК и ФЕО1, с или без редукция на дифузионния капацитет²².

Боледувалите от COVID-19 подобряват белодробната си функция в периода 3-6 месеца след одтрата фаза на болестта, но 83% от тях съобщават все още за наличие на симптоми, като при 42% от тях това е задух. Данни от компютърната томография на белия дроб на 3. месец след острата фаза на болестта може да предскаже нивата на дифузионния капацитет в бъдеще. Наличието на остатъчни фиброзни промени в белия дроб се асоциира с по-ниски нива на дифузионния капацитет^33,36. Част от изследваните имат задух, въпреки нормалните стойности на дифузионния капацитет (DLCO)³³. Тези данни сочат, че все още има пациенти, при които няма доказани обективни причини за задуха и същият остава с неясен произход.

Засягането на другите органи и системи изисква преценката на специалист и провеждането на допълнителни образни и функционални изследвания като ехокардиография, образни изследвания на мозъка и лабораторни изследвания на ликвора, електроенцефалография, ехография на бъбреците и др.

Терапията на „Продължителен КОВИД-19 синдром” става основно в амбулаторната помощ, изисква опитен мултидисциплинарен екип, индивидуализиран подход и продължителна дихателна рехабилитация. Проследяването на болните трябва да се включат основно общопрактикуващи лекари и макар най-въвлечени в този процес да са пулмолозите, поради най-сериозното засягане на дихателната система, необходима е и експертна консултация от невролози, психиатри и психолози, кардиолози, гастроентеролози и нефролози, които ще се сблъскат с най-честите последствия на КОВИД-19.

Медицински център INSPIRO предлага „ВЪПРОСНИК ЗА РЕГИСТРИРАНЕ НА СИМПТОМИ СЛЕД КОВИД-19”

 

Рехабилитация на пациентите с „Продължителен КОВИД-19”

Дихателната рехабилитация е най-важният компонент при по-голямата част от пациентите и може да бъде извършвана в режим на извънболнична помощ. Болнично лечение съобразно натрупания солиден опит при над 1000 пациенти в МЦ „INSPIRO“ се налага при единични случаи. Въпреки, че мнозинството пациенти се възстановяват напълно след КОВИД-19, около 5-10% продължават да имат симптоми в продължение на няколко месеца след острата фаза на болестта. В национален мащаб на малка държава като България, това са няколко десетки хиляди души, а в световен – милиони. Достъпните данни от научната литература до момента сочат, че провеждането на дихателна рехабилитация, съчетана с психологическа подкрепа, подобрява дихателната функция, физическата активност и качеството на живот допринася за по-ефективното възстановяване на пациентите³⁵. При пациенти след тежко протекъл КОВИД-19, след лечение в интензивно отделение и такива с изразени симптоми след острата фаза на болестта, е необходимо провеждане на болнична и следболнична рехабилитация. Тя трябва да започне рано, докато пациентите се намират още в болницата (ранна рехабилитация), като се продължи под формата на извънболнична рехабилитация в звена за белодробна рехабилитация.

След прекарана коронавирусна инфекция годността на пациентите за провеждане на рехабилитационни мероприятия изисква състоянието на дихателната система и кръвообращението на пациента да е стабилно без опасност за влошаване на наличните оплаквания.

При пациенти с КОВИД-19 и значителна остатъчна симптоматика с характеристика на „продължителен КОВИД-19“, които са имали усложнено протичане с изразена дихателна недостатъчност, апаратно обдишване, по-дълъг период на отвикване от респиратора, хронични белодробни болести или засягане на дихателната мускулатура, е необходима ранна дихателна рехабилитация и оценка на всеки пациент за кислородните му нужди при покой и след натоварване.

При пациенти с КОВИД-19 и с „продължителен КОВИД-19“ с тежки увреждания на централната и/или периферната нервна система трябва да се проведе ранна неврологична и неврохирургична рехабилитация.
При наличие на вторични емоционални смущения следва да се започне психиатрично/психотерапевтично лечение, като се има предвид, че страховите и депресивни нарушения са по-чести при пациентите след по-тежко протичане на болестта^25,26.

Връщането към обичайна физическа активност или спортуване е желателно да става след минимум седем дни период без симптоми. При пациенти, при които персистират системни симптоми, особено температура, е желателно щателно изследване на сърцето (ЕКГ, ехокардиография) и белия дроб (функционална оценка), преди да се пристъпи към физическа активност. При активните спортисти е необходима внимателна преценка за годност за включване в тренировъчен цикъл, като такова е възможно при спортисти, които понасят без напрежение обичайната си ежедневна активност и могат да минат с вървене при нормален ход 500 м без затруднения²⁸. Това, което е важно да се знае от всички, лекари и пациенти, е необходимостта от рехабилитация при преминалите проблемно през болестта, защото няколко месеца след изписване от болницата, тези пациенти продължават да страдат от остатъчни симптоми, съчетани с нарушения в дихателната функция, спад на дифузионния капацитет и патологични рентгенологични промени, затова ранните и адекватни рехабилитационните грижи могат да редуцират значително тежестта и продължителността на оплакванията и да подобрят качеството на живот^29,30,36.

Медикаментозна терапия при пациентите със симптоми на следостър или продължителен Ковид-19 синдром

 

Данните за медикаментозната терапия при пациентите след боледуване от Ковид-19 с персистиращи симптоми, функционални и рентгенологични промени са оскъдни. При изписване от болницата голяма част от боледувалите имат остатъчна симптоматика, част от тях имат и рентгенови остатъчни промени един месец след боледуване и това са не по-малко от 10% от всички симптомни пациенти. Точно сред тази последна група болни са тези, които подлежат на медикаментозна терапия, ако заедно с рентгенологичните остатъчни промени се регистрират и функционални остатъчни промени. Преценката на подходящите за терапия болни става не по-рано от месец след изписване и терапевтичният курс следва принципите и протокола за лечение на организираща пневмония, най-честата и най-характерна структурна проява на Ковид-19 пневмонията, срещана и при други инфекциозни и неинфекциозни причини. Един от предлаганите протоколи е с перорален преднизолон в максимална доза от 0.5 мг/кг тегло, а продължителността на лечението е 3 седмици, с постепенно редуциране на дозата за още 3 седмици с продължителност на целия курс общо 6 седмици. При този терапевтичен протокол е регистриран добър терапевтичен ефект с клинично и функционално подобрение, с покачване нивата на ФВК средно с около 9.6% и ДК с около 31.6%27.

Използвана литература

 

1. Yvonne M.J. Goлrtz, Maarten Van Herck, Jeannet M. Delbressine, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Res 2020; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00542-2020).
2. Li LQ, Huang T, Wang YQ, Wang ZP, et al. COVID-19 patients’ clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol 2020; 92: 577–83.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–20.
4. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al.ISARIC4C investigators. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369: m1985.
5. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. COVID-19 Task Force of YO-IFOS. Clinical and epidemiological characteristics of 1420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease 2019 [Epub ahead of print, 2020 Apr 30]. J Intern Med 2020; 10.1111/joim.13089.
6. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020; 324: 603-5.
7. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, et al. Management of post-acute Covid-19 in primary care. BMJ. 020;370:m3026. doi:10.1136/bmj.m3026
8. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms’ onset, Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.09.052.
9. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al; IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY Network Investigators. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(30):993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1
10. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2020; Published online ahead of print.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32729939.
11. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
12. Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
13. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention. JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562
14. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 relative to controls: An N=84,285 online study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.20.20215863
15. Cai X, Hu X, Ekumi IO, et al. Psychological distress and its correlates among COVID-19 survivors during early convalescence across age groups. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(10):1030-1039. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32753338.
16. Zhao YM, Shang YM, Song WB, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine.2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463
17. Huang Y, Tan C, Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res. 2020;21(1): 163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6
18. Wong AW, Shah AS, Johnston JC, et al. Patient-reported outcome measures after COVID-19: a prospective cohort study. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020).
19. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [15 Oct. 2020 ].
20. Abrams JY, Godfred-Cato SE, Oster ME, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: a systematic review. J Pediatr. Published online August 5, 2020. doi:10.1016/j.jpeds. 2020.08.003
21. Berlit P. et al. Neurologische Manifestationen bei COVID-19 S-L, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 08.10.2020).
22. Guler SA, Ebner L, Beigelman C, et al. Pulmonary function and radiological features four months after COVID-19: first results from the national prospective observational Swiss COVID-19 lung study. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03690-2020).
23. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450-1456. doi:10.15585/mmwr.mm6940e1
24. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline. Published date: 18 December 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188?fbclid=IwAR1HV_8pxQ8Xu1Nhbt22xU0Et4nSq2O4oS5I4zOu9wgyt0GkUFA3JKNDj1E
25. S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001l_S2k_Empfehlungen_station%C3%A4re_Therapie_Patienten_COVID-19_2020-11.pdf
26. Huang Ch, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. www.thelancet.com. Published online January 8, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32656-8
27. Jane Myall K, Mukherjee B, Margarida Castanheira A, et al. Persistent Post-COVID-19 Inflammatory Interstitial Lung Disease: An Observational Study of Corticosteroid Treatment. ANNALSATS Articles in Press. Published January 12, 2021 as 10.1513/AnnalsATS.202008-1002OC by the American Thoracic Society
28. Salman D, Vishnubala D, Feuvre PL. Returning to physical activity after covid-19. BMJ 2021;372:m4721 | doi: 10.1136/bmj.m4721
29. Anastasio F, Barbuto S, Scarnecchia E, et al. Medium-term impact of COVID-19 on pulmonary function, functional capacity and quality of life. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.04015-2020).
30. Qin W, Chen S, Zhang Y, et al. Diffusion Capacity Abnormalities for Carbon Monoxide in Patients with COVID-19 At Three-Month Follow-up. Eur Respir J 2021; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.03677-2020).
31. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
32. Marion Renaud, Claire Thibault, Floriane Le Normand, et al. Clinical Outcomes for Patients With Anosmia 1 Year After COVID-19 Diagnosis. JAMA Network Open. 2021;4(6):e2115352. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.15352
33. Shah AS, Ryu MH, Hague CJ, et al. Changes in pulmonary function and patient-reported outcomes during COVID-19 recovery: a longitudinal, prospective cohort study. ERJ Open Res 2021; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00243-2021).
34. Radtke T, Ulyte A, Puhan M.A., Kriemler S. Long-term Symptoms After SARS-CoV-2 Infection in Children and Adolescents. JAMA Published online July 15, 2021
35. Gloeckl R, Leitl D, Jarosch I, et al. Pulmonary rehabilitation in Long-
COVID – more than just natural recovery !?. ERJ Open Res 2021; in press
(https://doi.org/10.1183/23120541.00454-2021).
36. Qin W, Chen S, Zhang Y, et al. Diffusion capacity abnormalities for carbon monoxide in patients with COVID-19 at 3-month follow-up. Eur Respir J 2021; 58: 2003677 [DOI: 10.1183/13993003.03677-2020].

Проф. Коста Костов:

С по-младите ми колеги от медицински център INSPIRO д-р Елеонора Стаменова и д-р Петър Чипев (д-р Сънчо) сме пред новата придобивка на центъра – диагностичен бодиплетизмограф SMART PFT с възможности за изследване и на дифузионен капацитет. С този високотехнологичен апарат ще можем да изследваме пълноценно остатъчните функционални промени на дихателната система при болните, преминали през Covid-19 пневмония, както и всички останали болни с хронични белодробни болести, вкл. ХОББ и тежка астма, белодробни фибрози, саркоидоза и др., както и белодробната функция при деца, с различни болести и аномалии на дихателната система. Такава възможност е достъпна само в няколко болници в България, а вече и в извънболничен диагностичен център INSPIRO. Днес екипът ни завърши обучението по използване на апаратурата, което бе осъществено от немски колеги, като бяха изследвани около десетина пациенти с хронични белодробни болести и няколко, преминали през различни клинични форми на COVID-19 пневмония.

Научете повече за изследването на дишането с бодиплетизмограф.

Или запишете час за изследване още днес.

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС

 

Какво да направя след положителен PCR тест?

При първа възможност се свържете с лекаря, който Ви е назначил изследването. В случай, че сам/а сте решил/а да си направите тест потърсете Вашия личен лекар или специалист по инфекциозни или белодробни болести. От тях можете да получите информация относно актуалните препоръки за изолация, необходими допълнителни изследвания и терапия.

Какво да очаквам оттук нататък?

В 80% от случаите COVID-19 преминава без усложнения. Симптомите продължават различно дълго – от една до няколко седмици. В други случаи заболяването преминава без наличие на симптоми. Често след преболедуване част от симптомите се задържат за по-продължително време. В някои случаи това може да се дължи на хронични промени по белите дробове, които остават след инфекцията.

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Кога да се обадя на личния лекар?

При наличие на каквито и да е симптоми, наподобяващи настинка или грип, е редно да се свържете с Вашия личен лекар или да се обърнете към специалист. Ако той прецени, че оплакванията Ви наподобяват тези при COVID-19, ще получите препоръки за последващи действия.

Да се обадя ли на спешна помощ?

COVID-19 не е спешно състояние при всеки случай на заразяване. Леките форми на болестта се лекуват вкъщи. Спешна помощ може да се наложи в случай на рязко влошаване на симптомите на болен с COVID-19 по време на неговата домашна карантина. В тези случаи първо трябва да се свържете с телефон 112.

Кога трябва да отида в болница?

В болница се лекуват само тежките и критични случаи на COVID-19. Дали Вашето състояние налага болнично лечение трябва да прецени лекуващият Ви лекар. Симптомите на COVID-19 не винаги отразяват добре обективното състояние на болния. В някои случаи при малко симптоми има тежка пневмония. Решението за прием в болница трябва да се прави от лекар и да се основава на комбинирана оценка на вашето обективно състояние и изследвания.

Задължително ли е да се изолирам и поставя под карантина?

В случай, че имате положителен PCR тест за коронавирус (SARS-CoV-2) трябва да се изолирате от социалната си среда. Желателно е да сведете до минимум контактите до изолирането си у дома и след изолирането си също, доколкото това е възможно. Карантината за болните с коронавирусна инфекция към настоящия момент е 14 дни, считано от деня, в който сте получили положителния резултат от PCR теста.

Как да се карантинирам правилно?

Ако имате избор, на мястото, на което е най-добре да изкарате 14 дневната си карантина трябва да сте сам, без контакт с други лица. Въпреки изолацията е желателно да имате наблизо хора, които могат да Ви помагат с доставяне на хранителни продукти и лекарства. Ако сте карантиниран с Ваши близки, които не са инфектирани, старайте се да не прекарвате продължително време с тях в една стая и да не използвате едни и същи кърпи, прибори, храни, напитки и тн.

Колко дългo да се изолирам от околните?

Според настоящите разпоредби на Министерството на здравеопазването, ако сте дал положителен PCR за SARS-CoV-2, трябва да сте в карантина 14 дни. Ако сте бил контактен на човек с положителен PCR, трябва да сте в карантина 10 дни дори да имате отрицателен PCR тест.

Как да предпазя семейството си по време на карантина?

Изолирайте се в самостоятелно жилище веднага щом разберете, че сте положителен за коронавирус. В случай, че живеете в едно жилище с Ваши близки и нямате възможност да сте напълно отделен/а от тях, старайте се да се изолирате в стая, която само Вие да използвате като намалите контактите си с тях до минимум. Болният от COVID-19 е най-заразен през първата седмица след като развие симптоми на болестта.

Кога ще мога отново да излизам от вкъщи?

Излизането от мястото, на което сте карантиниран, е разрешено само след изтичане на периода на карантината Ви.

Колко дълго ще съм зара̀зен за околните?

Периодът на заразоносителство е различно дълъг. Продължителността му зависи и от тежестта на протичането на болестта. При COVID-19 се наблюдава и заразоносителство без наличие на симптоми. Настоящите научни данни показват, че болният е най-заразен до 1 седмица след началото на оплакванията му, но това правило не е валидно за всеки един случай на болестта.

Кога ще мога да се върна на работа?

Болният от COVID-19 може да се върне на работа едва след като изтече периодът на неговата карантина и всички симптоми на болестта изчезнат. Ако карантината Ви е изтекла, но все още имате макар и слаби оплаквания е редно да си останете вкъщи, докато всичките ви симптоми изчезнат.

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

Кога може да се заразя отново?

Въпреки че има описани случаи на повторно заразяване след преболедуване и въпросът с продължителността на имунитета след преболедуване не е напълно изяснен, рискът от повторно заразяване изглежда малък, тъй като повечето болни не развиват повторно симптоми на COVID-19 след като се излекуват веднъж.

Как да знам, че е коронавирс, а не е обикновен грип? 

Симптомите на COVID-19 могат да наподобяват изцяло тези на обикновения грип. Най-добре е при наличие на каквито и да е оплаквания, наподобяващи настинка или грип в условията на пандемия от коронавирус да се консултирате с лекар.

Кога ще имам антитела?

По данни на Световната Здравна Организация образуването на антитела започва поне 1 седмица след началото на оплакванията от COVID-19. Острите антитела IgM се образуват първи, за да подсигурят по-ефективна бърза реакция на имунитета срещу вируса, което се случва приблизително от 8 ден от началото на симптомите натам. Трайният имунитет след преболедуване се подсигурява от антителата от клас IgG, които започват да се образуват 10-14 дни и повече след началото на симптомите. В този ред на мисли кръвният тест за антитела не дава информация за наличието на болест, ако се направи скоро след започване на симптомите или ако сте имали контакт със заразно болен с COVID-19.

Ще имам ли антитела завинаги?

Научните данни, с които разполага медицината до момента показват, че антителата срещу коронанвируса са в достатъчно високи концентрации в кръвта за едва 3 месеца, т.е. защитата след преболедуване не е вечна. Дали ще се образуват защитни антитела или не зависи също така от тежестта на боледуването. Ако сте преболедували със симптоми, шансът да развиете ефективен имунитет е толкова по-голям, колкото по-тежки са били симптомите Ви по време на боледуването.

Кога ще се възстановя напълно?

Болните с COVID-19 най-често се възстановяват напълно след преболедуване. В случаите на по-тежко протичане, а и в някои от случаите на леко протичане отделни симптоми на болестта могат да се задържат различно дълъг период от време, понякога дори месеци. При наличие на остатъчни симптоми е уместно да се консултирате с пулмолог и да се прецени необходимостта от допълнителни образни и функционални изследвания на белите дробове.

 

СВАЛЕТЕ и СПОДЕЛЕТЕ ВЪПРОСИТЕ И ОТГОВОРИТЕ и КАТО PDF

ИМАМ КОРОНАВИРУС: СЕГА КАКВО? – PDF

 

Продължителен COVID-19 Синдром - Въпросник

 

Коста Костов
Медицински център INSPIRO
УМБАЛ „Света Анна”

„Когато едно общество превърне лекарите и поетите от вихрогони в товарни коне, това общество престава да бъде манеж и се превръща в обор!”

Деян Енев

В изготвянето на този текст са използвани данни от достъпни надеждни източници и медицинска литература, появили се до 19 март 2020 г.

Изказвам личната си благодарност на всички колеги и приятели, които ми изпращат ежедневно материали с принос към този текст.

Съдържанието на този текст се обноява периодично.
Допълненията към текста ще бъдат отбелязвани за улеснение на читателя в зелен цвят.

Последната редакция е от 17/03/2020.

Използвани съкращения:

ДП – дихателни пътища
КТ – компютърна томография
ПКК – пълна кръвна картина
МЕРС – близкоизточен респираторен синдром
ARDS – acute respiratory distress syndrome, остър респираторен дистрес
COVID-19 – болест, причинена от вируса SARS-CoV-2
CRP – C-реактивен протеин
ECMO– extracorporeal membrane oxygenation, технически метод за извънтелесна мембранна оксигенация
MERS – Middle East Respiratory Syndrome, превеждан като „близкоизточен респираторен синдром (МЕРС)
SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome (TOРС)
PCR – polymerase chain reaction, амплификационен метод от молекулярната биология, който се използва за доказване на инфекцията с новия коронавирус.
SARS-CoV-2 – РНК вирус, от групата „коронавируси“, който е причина за настоящата пандемия.

Името „коронавирус“ идва от специфичния образ на вируса на електронна микроскопия, чиято обвивка (капсид) наподобява корона (от латинското „corona”), поради специфичните образувания по нея.

Светът пощуря по пандемията от новия коронавирус SARS-CoV-2. Пандемията е уникална по своите мащаби и глобалните мерки, които предизвика – над 222 642 заразени, в 154 страни до 19 март 2020 г. Реакциите на обществата и политиците към глобалната заплаха са мярка за тяхната зрялост, тест за готовността на здравните системи и политиците да посрещнат това предизвикателство. В зависимост от успешното или безуспешното справяне с него, зависи както броят на физическите жертви, така и съдбата на правителства и политици, отговорни за съдбата на милиони. През през 1976 година, по време на президентската кампания, Джералд Форд реагира твърде агресивно на епидемията от „свински грип” и разпореди масова имунизация на населението, която предизвика разболяване и смърт на голям брой ваксинирани американци. След като не се разрази пандемия, тази паническа реакция предизвика малко по-късно, през м.ноември, неговото поражение¹.

Все пак, увлечени в пандемията да не забравяме, че по други причини, с които се сблъскваме ежедневно, умират всеки ден хиляди по целия свят – тютюнопушене, замърсен въздух, катастрофи…

В България ежегодно заболяват от белодробен рак не по-малко от 4000 души, повечето мъже, от катастрофи по пътищата си отиват около 1000 човека всяка година, а от лошото качество на въздуха, не по-малко от 18 000. Това са патогенни фактори, на които можем да повлияем и да снижим тяхната болестност и смъртност, като ограничим тютюнопушенето, опазваме естествената среда, в която живеем, караме автомобилите си с повишено внимание и без да сме консумирали алкохол и пр.

Вирусните епидемии не са изцяло под наш контрол, защото те идват без да сме ги повикали и единственото, което можем да направим, е да направим всичко, за да ги изпратим по-бързо и с по-малко загуби.

I. Епидемиологични данни

Това, което знаем до момента е, че от COVID-19 боледуват предимно хора в зряла възраст, средна възраст 50-60 години, малко по-често мъже и пушачи, с придружаващи хронични болести². Болшинството от децата не боледуват, боледуват леко или инфекцията при тях остава безсимптомна. Много малко деца прекарват тежко болестта. Това подлежи на изясняване в близко бъдеще.

Един вирусоносител заразява средно 2-3 души².

Доказано е носителство на вируса не само в периода на безсимптомно протичане, но и на безсимптомно възстановяване, след симптомно протичане на COVID-19. Засега остава все още неизяснен обемът на инфектиране от безсимптомни и такива в стадий на конвалесценция, което поражда тревога, относно възможността за разпространение на инфекцията след възстановяване от болестта^3,4.

В целия свят до този ден (21 март) има над 276 469 потвърдени заразени, в 183 страни и 11 417 смъртни случаи, 91 954 напълно излекувани. 

Броят на всички инфектирани в момента (active cases) e  173 098:

 •    165 187 (95%) с леки симптоми
 •    7 911 (5%) с по-сериозно или критично състояние

Смъртността е различна, според региона и готовността на здравната система за справяне с епидемията, сумарната е около 3-4% от заболелите, но ако се има предвид предполагаемият брой безсимптомни заразени, леко протичащи, които остават извън обсега на медицински контрол и регистрация, то общата смъртност се предполага, че е по-ниска – около 1% (в Южна Корея), в най-лошия случай около 2% както е в САЩ. Ниска е смъртността при добре функциониращите здравни системи, докато при по-слабо подготвените тя може да е между 3-5%. По данни от Китай, смъртността е 1.4%, но данните са все още непълни, несигурни и различни, за различните региони на света (фигура 1)⁷. По данни от Италия, смъртността там е 3.5%. Окончателните данни няма да бъдат точни, защото поради недостиг на тестове, не се изследват всички вирусоносители и някои остават извън диагностичния процес. От гледна точка на изчислената актуална смъртност, това ще снижи нейния дял сред общия дял на инфектираните.

При по-прецизни статистически данни от всички заразени по света, смъртността е вероятно далеч под тази, която достигат  някои региони днес.

Смъртността със сигурност е по-висока от обичайната смъртност при грипни епидемии (от 0.1% при по-леките, до 0.6% при тежките епидемични взривове), но по-ниска от съобщаваната смъртност при тежки пневмонии придобити в обществото, която се движи обичайно около 12-15%.

Все още ни липсват окончателни отговори на най-важните въпроси, които поставя всяка вирусна епидемия: каква е формата на епидемиологичната пирамида (фигура 2), каква част от инфектираните заболяват, каква част от заболелите търсят медицинска помощ, колко дълго се излъчва вируса след боледуване, каква е патогенезата на болестта, каква е мутационната потенция на вируса и пр.⁷?

По данни от САЩ, вероятността да развиете болест (COVID-19) от новия коронавирус (SARS-CoV-2), т.н. „secondary attack rate“), при контакт с инфектиран е не по-висока 1%. Вътре в семейството, поради по-висока интензивност на контакта, тази вероятност нараства до 10.5%⁸.

 

Ако сте на възраст под 40 години и нямате придружаващи хронични болести, няма защо да се страхувате, защото ще преминете през епидемията без последствия, но вашите родители, баба и дядо, вероятно ще имат по-сериозни проблеми, ако бъдат заразени. Успеваемостта зависи от готовността на здравната система да поеме свръхнатоварване с болни.
Рисковите фактори за смърт са: напреднала възраст, данни за сепсис (системна инфекция) и емболични инциденти. При възраст над 60 години смъртността е между 5-10%.
До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на близо 11 000 души, колкото приблизително са жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии.

SARS-CoV-2 e по-малко патогенен (агресивен) от предишните епидемии на SARS (смъртност 9-11%) и MERS (смъртност 36%) в миналото десетилетие, но това го прави по-неконтролируем, защото голяма част от заразените са безсимптомни и пренасят заразата, без да знаят, че са заразени, като остават встрани от мерките за превенция^{2–4, 7}.

Най-застрашени от тежко протичане с фатален край са по-възрастни пациенти с подлежащи хронични болести, напр. захарен диабет, сърдечни страдания и артериална хипертония.

Необходимо е да се знае, че на определен етап от развитието на инфекцията, безсимптомните и олиго-симптомни болни също стават преносители на инфекцията, защото защото носят достатъчно високи количества от вируса в горните ДП, за да предизвикат инфектиране на други лица⁹. Наличието на голям брой болни с леки симптоми също предполага такъв модел на предаване на инфекцията.

Вирусният товар в носа и в гърлото е голям както при симптомни, така и при безсимптомни пациенти, което потвърждава риска от инфектиране в безсимптомния период и периода с леки симптоми.

Вирусът е открит и в изпражненията на някои пациенти, но на този етап този път на предаване се приема без съществено епидемиологично значение, защото инфекцията засяга дихателните пътища (ДП), които притежават рецептори за вируса (АСЕ-2) и засягането им е в основата на клиничното протичане на болестта. Счита се, че SARS-CoV-2 попада в изпражненията след поглъщане на секрети от устната кухина. АСЕ-2 вирусните рецептори са в изобилие в долните ДП и по-оскъдно в горните ДП. Репликацията на вируса е най-интензивна в долните ДП по време на развитието на болестта. Очите са също път за предаване на инфекцията през назо-лакрималния канал, през който вирусът попада в горните ДП и чрез инхалиране слиза към долните ДП. Кръв и урина не са подходящи материали за добиване на вируса⁹.

Най-опасни за разпространение на инфекцията са болните, т.е. тези, които имат проявени симптоми на болестта и при кашлицата, отделят вируса в околната среда. Предполагаемото време, през което инфектираните могат да излъчват вируса в околната среда (да бъдат опасни за околните) е средно около 12 дни, време, през което вирусът е доказан в секретите на пациентите. Не е още изяснен въпросът колко дълго преболедувалите COVID-19 носят риск за заразяване на околните. Най-успешно доказване на вируса става, ако пробите от оро/назофарингса се вземат в първите 5 дни от началото на симптомите. Вирусният товар е досатъчно голям както в носа (назофарингса), така и в гърлото (орофарингса). Изолирането на вируса от храчка и проби от оро/назофарингс е доказано и през втората седмица от началото на симптомите, дори след пълно отшумяване на симптомите на болестта и това поставя въпроса за риска от ранна дехоспитализация на пациентите, която би трябвало да става не по-рано от 10 дни от началото на симптомите и доказан значителен спад във вирусния обем (<100 000 вирусни копия в 1 милилитър храчка)⁹.

Все още не знаем дали по-лекото протичане е съпътствано и с по-ограничено разпространение на инфекцията, но можем да предположим, че поради голямото число безсимптомни и такива с леко протичане, SARS-CoV-2 крие висок риск за широко разпространение.

Най-опасни от епидемиологична гледна точка са лечебните заведения, където се приемат болните с грипоподобни симптоми, защото там обемът на разпространение на инфекцията е най-голям.

Характеристика на вируса

Полагат се огромни усилия в световен мащаб, за да се разбере молекулярната и клинична вирусология на този вирус. Постигнати са голям обем молекулярни познания за геномиката, структурата и вирулентността на този вирус, които да послужат за изработване на лекарства и ваксини, които да ни предпазят или ограничат инфекцията в нас.Този процес изисква време и докато влязат в клиничната практика (надявам се до края на тази година), можем да разчитаме единствено на симптоматични средства и някои стари, използвани в практиката средства в миналото. Нека не забравяме, че на човешкия геном са били необходими 8 милиона години, за да еволюира само 1%, а много животински вируси променят с 1% своя геном в рамките на няколко дни¹⁰. Човешкият разум е изправен срещу един изключително променлив геном. Както казва нобеловият лауреат Джошуа Ледерберг (Joshua Lederberg), по повод епидемиите от инфекциозни болести: „It’s our wits versus their genes”.

Изследователите в Китай са изолирали 2 щама на SARS-CoV-2 с различна патогенност: един по-агресивен, отговарящ за 70% от ранните случаи в гр. Ухан и един по-малко агресивен, отговорен за останалите случаи. По-агресивният щам е изолиран все по-рядко след началото на епидемията през месец януари. Вирусните частици имат овална форма, обвити са в една обща обвивка и всяка има големина от 60 нанометра(nm) до 140 нанометра. Генетичната характеристика на SARS-CoV-2 се различава от тази на предишните SARSr-CoV (SARS relatedcoronaviruses) и MERSr-CoV (MERS relatedcoronaviruses). Вирусолози твърдят, че новият вирус SARS-CoV-2 е хомоложен (аналогичен) в над 85% с неговия събрат от миналото SARSr-CoV.

Проникването на SARS-CoV-2 в клетките става чрез клетъчните АСЕ-2 вирусни рецептори, разположени по епитела на ДП. Вирусът се залавя за АСЕ-2 рецептора чрез S (от „spike”, игла)-гликопротеин и след свързването, следва процес на проникване в клетките на ДП, с помощта на протеаза, която улеснява това проникване (fusion) на вируса, но същевременно и разсъблича белтъчната му обвивка, за да се осъществи по-нататъшните процес на неговата репликация (размножаване) в клетките на гостоприемника.

II. Клинично протичане

Симптоми и клинични протичане

Средната възраст на болните е между 50-60 години. Средният инкубационен период най-често е 3-6 дни, в граници от 2 до 12 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни^5,6. Италианците приемат среден инкубационен период от 5.5 дни с граници от 0 до 14 дни.

При 97.5% от пациентите симптомите се появяват до 11.5 дни⁵.

Средното време от началото на болестта до повишение на температурата е 5-6 дни, а до хоспитализацията е 9.1-12.5 дни^2,5.

Поради широките рамки на инкубационния период е желателно да бъдат изследвани повече хора, които отговарят на профила на инфекцията със SARS-CoV-2, за да се изолират навреме инфектираните.

Най-честите симптоми на старта на болестта са повишена телесна температура, слабост, мускулни болки и кашлица – по-често суха и по-рядко влажна . В началото, при представяне на лекаря, повишената температура може да липсва и да се появи малко по-късно, при постъпване в болница. Италиански лекари съобщават и за по-чести прояви на диария и при поне в половината от пациентите прояви на задух, който при останалите инфектирани е малко по-късна проява в развитието на клиничната картина. По-редки симптоми са тези от горните ДП – хрема, гърлобол, главоболие, продуктивна кашлица (с храчки), кръвохрак. Последните могат да липсват в клиничната картина. Интересна находка е появата на загуба на обоняние и вкус, наблюдавана при немската кохорта в не малка част от болните.

В мнозинството от заразените (80%) инфекцията протича леко, в около 14% от случаите симптомите са по-изразени и изискват по-сериозна медицинска намеса, а в 6-7% болестта протича тежко.

При мнозинството от пациентите (83.2%) в началото се открива лимфоцитопения (снижен брой на лимфоцитите в кръвта), нормален или повишен брой моноцити, нормално число левкоцити или левкопения. Особено внимание да се обърне на силно занижения брой лимфоцити (под 0.8 × 109/L) и/или снижения брой CD4 and CD8 T-лимфоцити^6,11.

Маркери за по-тежко протичане освен лимфоцитопения, са повишени нива на интерлевкин-6 (IL-6), биомаркер за възпаление и хронична болест, високи нива на тропонин I (маркер за сърдечна увреда), неутрофилия (повишено число левкоцити), високи нива на лактатдехидрогеназата (ЛДХ), повишени стойности на Д-димер. Повишените нива на CRP и прокалцитонин насочват към бактериална суперинфекция⁶.

Близо 50% от хоспитализираните 191 пациенти имат някаква коморбидност (най-често хипертония 30%, захарен диабет 19%, коронарна болест 8%)¹³.

По данни от Китай, до отделенията по интензивни грижи достигат около 5-6% от пациентите, а 2-3% от тях изискват инвазивна механична вентилация. Данните са различни в различните региони и процентът на хоспитализираните пациенти нуждаещи се от интензивни грижи в някои страни достига до 1/3 от всички.

Възможна е прогностична оценка на преживяемостта още в ранните стадии на болестта при прием в болница. Мултивариабилен анализ показва, че шанса за смърт се повишава¹³:
• с нарастване на възрастта (odds ratio 1.10 за всяка година)
• увеличаване на SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score) по-рано наричан „Sepsis-related organ failure assessment score“, използван за оценка на процентния дял на органната недостатъчност в интензивните отделения.
• нивото на D-dimer над 1 μg/mL.

При хоспитализирани пациенти, макар и ограничени, клиничните данни (опит на колегите от гр. Ухан) показват че:
• Хипоксемия (снижение на парциалното налягане на кислорода в кръвта) развиват ~50% от пациентите
• ARDS 17-29%

За всички пациенти в интензивните отделения се налага:
• Неинвазивна вентилация при 42%
• Механична инвазивна вентилация при 47%
• Висок поток на O2 (кислорода) при 11%
• ECMO при 2-5%

Постъпателен метод за диагноза и поведение при пациенти с COVID-19 (UCSF COVID-19 ID Clinical Working Group)
Подозирай COVID-19 при всеки случай на: Повишена телесна температура Кашлица Задух Контакт с вирусоносител или завръщане от епидемиологична зона.	Клинични белези и симптоми: Повишена телесна температура се намира при >75% от пациентите, но при около 50% от случаите тя липсва. Кашлица имат 60-80% от пациентите, суха или влажна. Задух имат 20-40% Симптоми от горни ДП (гърлобол, дразнене в гърлото, хрема) имат <15%. Диария, гадене, повръщане при <10%
Изследвай следните лабораторни показатели: ПКК, диференциално броене, биохимични показатели, чернодробни показатели, прокацитонин. Особено подозрителни за COVID-19: левкопения, лимфопения.	Данни от лабораторните показатели и биомаркери: Левкопения при 30-45%, при средно число на левкоцити 4.7. Левкоцитоза при <5%. Лимфопения при 33-55%. Тромбоцитите са обичайно в норма, с леко снижение при ~35% от пациентите. Увеличение на чернодробните ензими (АЛАТ/АСАТ) в 4-22% от пациентите. CRP увеличено при 61-86%. ЛДХ е увеличена при 27-75%. Прокалцитонин е увеличен ≥0.5 при около 5.5% от случаите (при 14% от тежките случаи и при 24% от постъпилите в интензивен сектор).
Микробиология: Изключи грипен вирус и панел от за обичайните сезонни респираторни вируси. Хемокултура и посявка от храчка. Особено подозрителни за COVID-19: Липсват други патогени при направените изследвания.	Микробиология: До този момент липсват достатъчно данни за придружаващите вирусни и бактериални инфекции, но наличните данни показват ниско ниво на последните. Установяването на друг инфекциозен или бактериален причинител прави инфекция с SARS-CoV-2 по-малко вероятна. Изолирането на друг вирус, като грипен вирус, прави инфекцията по-малко вероятна, изключая риновирусите, които са чест придружаващ патоген. Бактериалните инфекции стават по-чести при по-тежко болните и тяхното доказване не изключва инфекция с SARS-CoV-2.
Образна диагноза: Рентгенография на бял дроб при всички пациенти. Ако рентгенографията е негативна, направи КТ на бял дроб, за да изключите пневмония или друга, аалтернативна диагноза. Особено подозрителни за COVID-19: Двустранни, периферни инфилтрати тип „матово стъкло”.	Образна диагноза: Рентгенографията на бял дроб е с изменения при 60% от случаите (при 77% от тежките). КТ на бял дроб е патологична при 86% от случаите (при 95% от тежките). Едностранните изменения се срещат при 14-25% от болните в началото на болестта и при по-леко протичане. Най-честите изменения са инфилтратите тип „матово стъкло” и разнокалибрените и разнообразни по вид паренхимни уплътнения (консолидации) при >50% от случаите, периферното разпределение при >50% от тях. Нодули, кисти и плеврални изливи в <10% от болните.

Рентгенологични промени

Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“¹¹. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени на конвенционалната задно-предна рентгенография на белия дроб, а при близо 18% от пациентите, промени не се регистрират и на КТ на бял дроб ^6,11. При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират⁶:

• двустранни, разнокалибрени, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени “pavingstone-like“ (фигури 3 и 4).

 

• двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с уплътнения на плевралните листове (фигура 5).

По-редки и атипични находки на КТ са:

• Множествени, субплеврални, мрежовидни или подобни на тип „матово стъкло“ субплеврални задебеления на интерлобуларните плеврални септи (фигура 6).
• Удебелени бронхиални стени, асиметрични инфилтрати, няколко разнокалибрени инфилтрати с малки придружаващи плеврални изливи.(фигура 7)
• Единични или множествени солидни нодули или консолидирани нодули, в центъра на лобула, обкръжени от инфилтрати тип „матово стъкло“ (фигура 8).

При една част от заразените, в най-ранния стадий на безсимптомно протичане, може да се регистрират начални инфилтрати в белия дроб (фигура 9)⁶.

Пикът на рентгенологичните прояви е около10 ден от началната им проява, а тяхното изчезване (резорбция) започва след 14 ден.

Скринингови и диагностични тестове

Използването на серологични методи за бърз скрининг на вирусоносители води до откриване на инфектирани още след първите 72 часа и се конкурира във възможността за ранно откриване на вирусоносители с PCR, но го превъзхожда в бързината на получаване на резултата и по-големия обем на изследвани пациенти.За да се появи свободният вирус в секрет и да се докаже чрез PCR, трябват достатъчен брой вирусни репликации, което изисква няколко денонощия. Това е приблизително и времето, необходимо за регистриране на вирусните репликации и излъчване на вируса чрез PCR. При налични симптоми,  няколко денонощия след инфектирането, приблизително 5-7 ден, започва да се позитивира IgМ, а няколко дни по-късно и IgG. Като се има предвид, че средният инкубационен период е в граници от 2 до 7 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни, откриването на инфектираните може да стане още в рамките на инкубационния период, когато те са още без симптоми^5,6. Използването на бързи тестове, може да обхване много по-голям обем пациенти и ограниченият ресурс за PCR тестове да бъде използван по-рационално само за онези пациенти, които са дали положителен резултат на скриниращия тест.

Експресните тестове, които са няколко, имат висока чувствителност, която е над 87% за IgМ и над 95% за IgG, при близо 100% специфичност и за двата имуноглобулина.

Най-голямата полза от експресните тестове се консумира в началото на една епидемия, когато чрез тях успешно се изолират максимален брой вирусоносители и шансовете за прекъсване на епидемиологичната верига са по-големи. По-късното въвеждане води до огромен брой новооткрити вирусоносители и това зарива здравната система, която не може да се справи с проблема.

Важно предимство на експресните тестове е и възможността за проследяване на обема на епидемичния взрив, защото ако PCR има по-висока диагностична стойност, то експресните тестове имат две предимства: дават информация за обема на епидемичния взрив и проследяемост на болните във времето, което не може да се случи с информацията от PCR, защото при недостатъчен вурусен товар или спряла репликация на вируса, болният остава извън обсега на диагностичния метод и нерегистриран като заразен.

III. Мерки за профилактика на инфекцията

Без ръкостискане! Използвайте юмрук, лек поклон, лакът и др. Разговаряйте с външни хора от по-голяма дистанция. Най-рисковата дистанция е до 1 м от вирусоносителя, затова е добре да спазвате по-голяма дистанция – над 2 метра. Все още не е определена безоспасната дистанция.

Използвайте само кокалчето си, за да докоснете светлинните ключове асансьорни бутони и др. Когато сте на бензиностанция, хващайте дозатора за бензин с хартиена кърпа или използвайте ръкавица за еднократна употреба (в подходящите размери за вашето семейство). Използвайте дезифектанти на основата на повече от 60 % алкохол, за да са ефективни.

Дезинфекцирайте дръжки на врати у дома и в офиса. Отваряйте вратите със затворен юмрук, лакът или крак – не хващайте дръжката с ръка, освен ако няма друг начин да отворите вратата. Особено важно за обществените и търговски врати. Ако го направите, не си докосвайте лицето, докато не си измиете или дезинфекцирате ръцете.Стремете си максимално да щадите лицето, носа и очите си от докосване с ръце!

Ако имате хрема, подсушавайте добре носа, за да не допускате слизане на секретите надолу към долните ДП.

Използвайте дезинфектанти в магазините, преди и след пазаруване, включително избърсване на дръжката и детското столче в колички за хранителни стоки. Не докосвайте лицето си докато пазарувате.

Измивайте ръцете си със сапун минимум 20 секунди и/или използвайте дезинфектант за ръце на минимум 60 % алкохолна основа, когато се върнете у дома или сте били на място с много хора. Миенето на ръцете трябва да е достатъчно продължително. Може да го правите докато изпеете песничката „Зайченцето бяло” или по-подходящата за случая „Хей ръчички, хей ги две, едната мие другата…“, трябва да внимавате с продължението „…а пък двете – лицето“, защото лицето се измива само след щателното измиване на ръцете със „Зайченцето бяло”.

Съхранявайте бутилка дезинфектант на разположение на всеки от входовете на дома си. Имайте такъв и в колата си за употреба след докосване на замърсени предмети, когато не можете веднага да измиете ръцете си.

Ако е възможно, кашляйте или кихайте в тъкан за еднократна употреба и изхвърлете. Използвайте лакътя си само по изключение. Дрехата на лакътя ви ще съдържа вирус, който може да се предава до седмица или повече!

Обикновените хирургически маски за еднократна употреба не са надеждни в предпазването на носещите ги от инфектирани аерозоли във въздуха, а се използват, за да не позволяват да докосвате носа и/или устата си (докосваме носа/устата си 90 пъти на ден, без да знаем!). Маската няма да попречи на вируса, съдържащ се в микроаерозолите (под 5 µm), при директно кихане или кашляне в близост до вас, да влезе в носа или устата ви – тя е само, за да не ги докосвате (носа или устата) с ръцете си и да дадете път на инфекцията към вашия организъм. Такава маска трябва да се носи задължително от доказано заразените и болните, за да снижат до минимум излъчване на инфектирани аерозоли към околните. По-надеждна защита предоставят маските със специален филтър, като маски от типа N92 или N95 с филтър FPP2 и FPP3, които филтрират аерозоли и микрочастици с големина на микроорганизми⁶.

Този вирус се разпространява чрез аерозолите, които се излъчват в околното пространство, при кашляне и кихане. Вирусът остава в жизнеспособен в тези аерозоли в рамките на 3 часа, с постепенна редукция на титъра на вируса в течение на времето. Въздухът няма да ви зарази, ако не сте в непосредствена близост до инфектиран! Но всички повърхности, по които се приземяват инфектираните аерозоли (капки), могат да бъдат заразителни средно около седмица – всичко, което е свързано със заразени хора, ще бъде замърсено и потенциално инфекциозно¹². Вирусът е на повърхности и няма да бъдете заразени, ако не ги докосвате или вирусоносител не кашля или киха директно в лицето ви. Различните повърхности имат различна способност да задържат във времето инфектираните аерозоли. Повърхности от неръждаема стомана и пластмаса задържат по-дълго вирусните аерозоли от мед или хартия. Върху първите, вирусът се задържа до 72 часа след попадането му, върху мед до 4 часа, а върху хартия не по-дълго от 24 часа¹².

На този етап се счита, че този вирус има рецептори само за белодробни клетки (заразява само белите дробове). Инфекцията идва от дихателната система – специфичен е за белите дробове. Единственият начин вирусът да ви зарази е през носа или устата чрез инфектираните ви ръце, с които докосвате лицето си или заразени пръски върху носа или устата ви от кашлица или кихане на заразен с вируса.

В Сингапур са взети проби от повърхностите в стаята на пациент боледуващ от COVID-19, преди рутинното санитарно почистване на стаята и се оказало, че около 90% от пробите от стаята са позитивни за вируса, както и 60% от пробите, взети от повърхности в тоалетната. Пациентът е имал инфекция на горните ДП, но не и пневмония. При други двама пациенти, пробите са взети след рутинно санитарно почистване на стаите им и пробите са се оказали негативни. Тези данни доказват ефективността на санитарните препоръки.

Възрастните хора трябва да избягват социални контакти, посещение на места, където се събират хора, да избягват пътувания. Същото трябва да правят всички, които имат хронични болести на белите дробове, сърдечно-съдовата система, нервната система, болни със захарен диабет, метаболитни болести, системни съединителнотъканни болести, бъбречна недостатъчност, пациенти на имуносупресивна терапия, онкологично болни.

Не забравяйте, че личната хигиена, с редовно измиване на ръцете и дезинфекция на повърхностите, до които се докосвате, са най-важните мерки в борбата с инфекцията.

Ако сте в състояние да изпълнявате служебните си задължения през компютър, не излизайте от дома си и избягвайте събиране в компании.

IV.Терапевтични възможности

Пациентите с леко изразени симптоми е добре да си останат у дома. Медицинска помощ да потърсят само онези, които по-изразени симптоми и с по-голяма продължителност и възходяща динамика – нарастване по интензивност.

Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от емперичното прилагане на медикаменти и терапевтични стратегии. Това, което ни липсва до момента е специфичен антивирусен медикамент, блокиращ репликацията на SARS-CoV-2. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон, интерферон-1b, резохин, антивирусни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдезивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим…В процес на проучване са няколко препарата, освен антирусните лопинавир и ритонавир, самостоятелно и в комбинация, използвани при настоящата епидемия⁸. Между тях са: оселтамивир, ремдезивир, който е използван успешно при епидемиите от ебола, SARS и MERS, хлорокин, рибавирин, камрелизумаб и тимозин, токилизумаб …Това, което се знае, че по-ранното лечение с антивирусни средства е с по-изразен ефект. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства.

Лопинавир (Lopinavir) действа срещу вирусната 3CL протеаза и се приема като директен инхибитор на вирусната репликация , но за съжаление има слаба активност срещу SARS-CoV-2, защото изискваните концентрации, необходими за подтискане на вирусната репликация са по-високи от тези, които се достигат при лечението. В комбинация с Ритонавир (Ritonavir), който увеличава лекарствената бионаличност, e в процес на клинични проучвания. Това, което прави комбинацията лопинавир/ритонавир атрактивна, е тяхната повсеместна наличност и възможност за бързо изписване. За съжаление, началните терапевтични резултати на тази комбинация, публикувани от колегите в Китай, са разочароващи. Не е отчетено съкращаване на болничния престой, макар да показват леко и неубедително намаление на броя починали, при условие, че всички болни са малък брой (199), а в групата, която не е получавал комбинацията, болните са били с по-тежко протичане  на болестта още на старта на лечението^15,16.

Що се отнася до антибактериалната терапия с антибиотици, те трябва да се прилагат само при доказана бактериална инфекция, в подходяща доза и покриване на всички възможни патогени, до получаване на резултат от микробиологичните проби.

Кортикостероидите са спорни. В началото, при бързо прогресиращ процес или последващо тежко протичане може да се прилага метилпреднизолон в дневни дози 40-80 мг/ден. Общата денонощна доза е желателно да не надхвърля 2 мг/кг тегло.

Използват се и медикаменти за третиране на различни органни нарушения, които могат да се появят по време на болестта.

Да не се използват антипиретици при температура, която не надвишава 38°! Могат да се използват обичайни антипиретици.

При повечето хоспитализирани пациенти се подава и кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%, при бременни над 92%, а при деца с тежко протичане над 94%⁶.

Китайски колеги съобщават за добър ефект на dipyridamole (антистенокардин) при инфектирани болни за редуциране на вирусната репликация, подтискане на коагулационна активност и стимулиране на имунната защита, но това твърдение изисква в бъдеще научна обосновка с клинични проучвания¹⁴. Всички си спомняме, че в миналото антистенокардин беше си извоювал славата на имуномодулатор и го изписвахме на пациентите с хронична патология.

Има отделни казуистични съобщения за ефект на таблетки, съдържащи цинк, с вероятен ефект в блокиране на коронавируса (и повечето други вируси) от умножаване в гърлото и назофаринкса, но тези съобщения са казуистични и като при повечето останали им липсва научна достоверност.

Докато трае епидемията, може да приемате ежедневно по-високи дози витамин С (1000-2000 мг) и антиоксиданти, напр. резвератрол. И двете субстанции нямат неблагоприятни ефекти върху човешкото здраве.

Подготвена и чака навлизане в изпитание е ваксина, изработена от американски колеги от Кеймбридж, Масачузетс. По изработване на нова ваксина работят и в Канада и Германия. Навлизането й в практиката няма да стане скоро, защото изисква време за преминаване през всички фази на клинично проучване.

Пациенти с COVID-19, които имат артериална хипертония, сърдечна декомпенсация и исхемична болест на сърцето, могат да продължат да приемат предписаните им медикаменти като ACE-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ, ARB). Това е становището на Американската кардиологично общество и Американския колеж по кардиология. В предишни публикации беше съобщено, че приемането на тези медикаменти повишава риска от COVID-19, защото приемането им води до увеличаване експресията на АСЕ-рецепторите върху таргетните клетки^{17, 18}.

V. Критерии на CDC (САЩ) за изследване на евентуална инфекция с SARS CoV-19

Клиницистите трябва да решат дали пациентът има симптоми, съвместими с COVID-19 и дали трябва да бъде тестуван. Решението, кой пациент да бъде тестуван, трябва да се базира на локалните епидемиологични данни за COVID-19, както и на клиничното протичане на болестта. Препоръчително е и тестване за други респираторни патогени, като грипен вирус, например.

Епидемиологични фактори, които могат да помогнат на решението да се извърши тестуване са:
• всяко лице, включително медицинско, което е имало тесен контакт с лабораторно потвърден пациент с COVID-19 в рамките на първите 14 дни от началото на симптомите му, или
• всяко лице с история за пътуване в географски зони, засегнати от инфекцията,в рамките на 14 дни до началото на симптомите.

VI. Изводи от пандемията в Китай

При анализиране на предприетите действия в борбата с коронавируса колегите в Китай се изтъкват две основни грешки:
1. Не са били защитени достатъчно работещите в системата на здравеопазването и поради липсата или неправилното използване на защитна екипировка са допуснали да загинат няколко десетки медици.
2. Не е започнало навреме масовото използване на диагностични тестове и по този начин се е достигнало до масовото разпространение на SARS-CoV-2. Навременното тестване за коронавирус е своеобразен показател за компетентност на националните правителства и здравните системи.

Колкото повече пациенти със симптоми на дихателна инфекция се изследват за носителство на SARS-CoV-2, толкова по-малко хора ще бъдат заразени, толкова по-ограничена ще бъде епидемията.

VII. Някои въпроси, които ще останат след коронавирус пандемията

1) До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на над 10 000 души, вероятно не повече от жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии. От гледна точка на силата на поражение на SARS-CoV-2, добре е да се знае, че в Китай само за един ден умират 5 000 души от исхемична болест на сърцето.

2) Извънредните мерки изискват балансирани, но изпреварващи извънредни мерки и дейности по навременна подготовка на здравната система, а не последните да следват на бегом първите. Това създава недоверие и паника, която може да попречи на осъществяване на дейностите по противоепидемичните мерки.

Въпрос: защо се мобилизира цялата държава срещу SARS-CoV-2, а се пренебрегва смъртоносната вреда от тютюнопушенето или се пренебрегва ползата от антигрипната ваксинация?

2) Обществото наясно ли е със здравните рискове, с които се сблъсква ежедневно и реагира ли адекватно на тях?

3) Политиците в България наясно ли са какво голямо значение за националната сигурност има нивото на готовност на здравната система да поема рискове и доколко ще осъзнаят отговорността си към пренебрегнатите приоритети в нашето здравеопазване? Разбраха ли колко са нужни за оцеляването на нацията инфекционисти, епидемиолози, пулмолози, реаниматори, молекулярни биолози и подготвени за битка общопрактикуващи лекари?

4) Ще излезем ли по-мъдри от тази пандемия и ще направим ли необходимото да възстановим пораженията, които нанесохме върху здравеопазването, ще върнем ли доверието към медиците, ще обърнем ли лицето на държавата към реалните проблеми в здравеопазването, ще поставим ли акцент върху решаване на неотложните проблеми в него?

5) След излизане от пандемията е необходимо незабавно създаване на национален експертен съвет за решаване на неотложните въпроси на българското здравеопазване, за да посрещнем следващата по-силни и по-подготвени. От този въпрос и неговото незабавно решаване зависи живота на всички българи.

 

Използвана литература

1. David S. Jones. History in a Crisis — Lessons for Covid-19. New Eng J Med, March 12, 2020 (at NEJM.org.).
2. Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane and Robert R. Redfield. Covid-19 — Navigating the Uncharted. New Eng J Med, Feb 20, 2020, (at NEJM.org.).
3. Zhanwei Du, Xiaoke Xu, Ye Wu, Lin Wang, et al. The serial interval of COVID-19 from publicly reported confirmed cases.  At medrxiv.org.
4. Camilla Rothe, Mirjam Schunk, Peter Sothmann, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 382;10
5. Stephen G. Baum, MD reviewing Lauer SA, et al. COVID-19 Incubation Period: An Update. Ann Intern Med, Mar 10, 2020
6. Jin et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research (2020) 7:4
7. Vincent J. Munster, Marion Koopmans, Neeltje van Doremalen, et al. A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment. N Engl J Med, February 20, 2020; 382;8
8. Kelly Young. COVID-19: Secondary Attack Rate/Equivocal Lopinavir-Ritonavir Results. Medical News. N Engl J Med, Journal Watch, March 3, 2020.
9. Roman Wölfel, Victor M. Corman, Wolfgang Guggemos, et al. Virological assessment. At medrxiv.org.
10. David M. Morens, Peter Daszak, and Jeffery K. Taubenberger. Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus. N Engl J Med, February 26, 2020, (at NEJM.org.)
12. Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1N Engl J Med, March 18. DOI:10.1056/NEJMc2004973
13. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. www.thelancet.com. Published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
14. Xiaoyan Liu, Zhe Li, Shuai Liu, et al.  Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with 1 coagulation dysfunction. https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20027557 medRxiv preprint
15. Lindsey R. Baden and Eric J. Rubin. Covid-19 — The Search for Effective Therapy. New Eng J Med. DOI: 10.1056/NEJMe2005477
16. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.
17. Fang L, et al. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 Mar 11; [e-pub]. (https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8)
18. Karol E. Watson. Patients with COVID-19 Should Continue ACE Inhibitors and ARBs: A Joint Statement from U.S. Heart Groups. N Engl J Med, Journal Watch, March 3, 2020.

 

 

Следете страницата ни, защото този текст ще търпи динамични редакции, спрямо актуалните епидемични и клинични данни.

18 март, 2020

Този уикенд предстои въртене на стрелките на часовника. В нощта преди изборите ще преместим стрелките назад и ще спим с час повече. Проблемите обаче ще дойдат на следващия ден, когато ще се стъмни по-рано. В интервю в предаването „Сутрешен блок“ по БНТ д-р Петър Чипев, един от водещите специалисти по медицина на съня в България, говори за това как смяната на часовото време засяга здравето ни, какви са причините да се будим през нощта и как бихме могли да разберем дали имаме сериозен проблем със съня, за който дори не подозираме.

Как се отразява на здравето ни преминаването към зимно часово време?

Д-р Чипев: Всяка смяна на часовото време се отразява неблагоприятно на нашето здраве. Усложненията от недоспиването включват сърдечносъдови инциденти, намалена работоспособност, пътнотранспортни произшествия и още много.

Колко часа трябва да спим всяка нощ?

Д-р Чипев: Здравословният сън е редовният сън – сън, спазващ редовен график, съобразен с нашите циркадни ритми и достатъчен като количество. Пълноценният сън се определя индивидуално за всеки, според възрастта, пола и т.н. Стандартната препоръка за 7-8 часа сън не важи за всеки. На някои хора им трябват по-малко часове, за да се чувстват отпочинали, а на други повече. Децата например имат нужда от повече часове, а възрастните от по-малко. Затова е трудно да се даде обща препоръка, важаща за всеки човек.

Защо се будим през нощта?

Д-р Чипев: Причините за нощното будене са различни. Като цяло нощното будене не е признак за здрав сън, така че ако се будим през нощта може би имаме проблем, за който трябва да се обърнем към специалист. Например ставането по малка нужда, която е една от най-честите причини, не е белег за нещо нормално. Ставането до тоалетна всъщност не е толкова чест симптом на проблем с простатата при мъжете, колкото признак за сънна апнея. Хората с проблеми със съня са най-уязвимата част от популацията, когато говорим за смяна на часовото време. При хора, които спят малко часове или хронично недоспиват, този тип промяна е особено вреден. Пълноценният сън е сънят с правилна структура, който стабилизира емоциите ни, подобрява паметта ни и способностите ни да се справяме с ежедневните задачи. Съответно хроничното недоспиване води до раздразнителност, намалена концентрация, проблеми с паметта, общуването и много други.

Има ли връзка между недостига на сън и напълняването?

Д-р Чипев: Всички хормони в организма се контролират в известна степен от съня. Тоест когато недоспиваме или се будим твърде често през нощта, това засяга и храненето ни. Така че сънят определено е фактор за напълняването.

Как да разберем какъв точно е проблемът?

Д-р Чипев: Няма как сами да разберем какъв точно е проблемът, причиняващ събуждането ни през нощта. Затова трябва да се обърнем към специалист по медицина на съня. Като се направят допълнителни изследвания може да се установи причината и тя да се лекува. Проблемите със съня, като например микросъбужданията, причинени от сънна апнея, се виждат директно на енцефалограмата, която правим в Медицински Център INSPIRO.

 

---

Смяната часовото време ще се извърши в 4.00 часа на 27 октомври.

Постоянните смени на времето са планирани да приключат в някои държави от ЕС през 2021 година, след споразумение на Европейската комисия. Комисия публикува предварителните резултати от обществено допитване относно смяната на времето в Европа. Според анкетата, събрала почти 4,6 милиона отговора от хора от всички 28 държави-членки, 84% от анкетираните са ЗА прекратяване на практиката да въртим часовниците два пъти в годината.

Резултатите показват също, че повече от три четвърти (76%) от анкетираните смятат, че смяната на часа два пъти годишно е „изключително негативно“ или „негативно“ преживяване. Анкетираните са посочили съображения най-вече относно отрицателното въздействие върху здравето.

 

 

Белодробните заболявания са едни от най-често срещаните заболявания в световен мащаб. Голям процент от хората са генетично предразположени да развият респираторно състояние, а работното място и околната среда оказват огромно влияние върху белодробното ни здраве. Едно нещо е неоспоримо – тютюнопушенето е най-честата причина за респираторни заболявания в България.

Пушенето, инфекциите и генетиката са отговорни за повечето случи на респираторни заболявания в страната. Белите дробове са част от сложен апарат, работещ неуморно, за да доставя кислород в организма и същевременно да изкара въглеродния диоксид от него. Заболяванията на белите дробове могат да се дължат на проблеми във всяка част на тази сложна система на човешкия организъм.

Най-често срещаните белодробни заболявания и причини, водещи до тежки респираторни състояния:

Белодробен тромбоемболизъм (БТЕ)
– животозастрашаващо състояние, при което част от белодробната съдова мрежа става внезапно непроходима.

Астма
– често срещана хронична възпалителна болест, която се харктеризира със симптоми като кашлица, задух и свирене в гърдите.

Плеврит
– възпаление на белия дроб, при което плеврата се възпалява и причинява остра гръдна болка.

Пневмония
– инфекция на белите дробове, причинена от бактерии, вируси или гъбички. Причинява възпаление на алвеолите на белите доброве и напълването им с течност или гной.

Туберкулоза
– инфекциозна болест, която засяга основно белия дроб. Развиват се и извънбелодробни форми със засягане на други органи и системи.

Гнойни белодробни болести
– болести, протичащи с различно по тежест гнойно възпаление, често пъти като краен стадий на една остро или хронично протекла инфекция.

Възпалителни белодробни болести
– Остър ринит и синузит, остър фарингит, остър ларингит и други състояния на респираторната система.

Интерстициални белодробни болести
– голяма група от трудни за диагностициране болести, дължащи се на развитието на специфичен тип възпаление на белодробната тъкан.

Тютюнопушене
– една от главните причини за инвалидизиране, заболяване и преждевременна смърт!