Posted on Leave a comment

COVID-19: Препоръки за болните със сънна апнея и други нарушения на дишането по време на сън

Д-р Петър Чипев

Специалист по медицина на съня
Медицински център „ИнСпиро“

 

Общи препоръки

  • Хората, болни от обструктивна или централна сънна апнея (ОСА или ЦСА) и други нарушения на дишането по време на сън (НДВС) трябва да спазват общите препоръки за лична хигиена и социална изолация.
  • Към момента няма научни доказателства, че сънната апнея повишава риска от заразяване с коронавирус SARS-CoV-2 и смърт при пациенти с COVID-19.

Препоръки за вкъщи

  • Хората, болни от ОСА/ЦСА или други НДВС трябва да продължат да използват своето PAP-устройство, както обичайно.
  • Няма научни доказателства за това, че използването на CPAP или друг вид PAP-терапия повишава риска от заразяване с коронавирус SARS-CoV-2 или че заболяването, до което той води протича по-тежко при използване на апарат.
  • Ако пациент на CPAP-терапия се почувства зле и развие симптоми, характерни за COVID-19 (новопоявила се кашлица и темпeратура >37.8○C), той трябва да спазва националните препоръки за поведение.
  • Все още не знаем дали CPAP и другите форми на PAP-терапия водят до по-широко разпространение на коронавирусите в дома на болния. Този вид разпространение е нещо, което трябва да се има предвид, ако се налага изолация поради COVID-19. Може да се обсъди изолиране на спящия в самостоятелна стая или спиране на PAP-терапията за кратко време.
  • Всяка респираторна инфекция, особено тези, които протичат със запушен нос, могат да компрометират използването на CPAP-терапията при пациенти с ОСА/ЦСА. Опитайте се да спите с апарата си, но, ако дишането ви е затруднено или апаратът повишава кашлицата ви и ви пречи да спите, спрете да го използвате, докато симптомите ви не отминат. Спането в по-изправено положение на горната част на тялото, избягването на приема на алкохол и използването на мандибуларни устройства могат да са добра алтернатива на CPAP в тези случаи. Влошаване на симптомите може да се очаква при краткотрайно спиране на използването на апарата.
  • Обичайна хигиенна поддръжка е необходима за предпазване от инфекции: смяна на филтъра на апарата, почистване на повърхностите около него, почистване на маската и шлауха с топла вода и сапун и редовно миене на ръцете.
  • Използването на обща маска и апарат от двама човека не е препоръчително.
  • Свържете се с лекаря, който проследява вашата терапия при необходимост по телефона или чрез e-mail. Избягвайте посещенията в кабинета на лекаря по време на епидемията, освен ако нямате изрична уговорка за това.
  • Грижете се за изправността на своя апарат и маска, тъй като е възможно да се стигне до дефицит на консумативи за поддръжка по магазините в бъдеще.
  • При наличие на прекомерна дневна сънливост зад волана избягвайте да шофирате.

За пациенти, преспиващи в болница

  • Рутинните посещения в лекарски кабинет по повод на ОСА/ЦСА и други НДВС трябва да се избягват по време на епидемията, освен ако не са спешни.
  • Дистанционното мониториране и консултациите по телефона са препоръчителния начин за комуникация с вашия проследяващ лекар.
  • При нужда изпращането на маски и апарати от фирми-вносители по куриер са препоръчителни.

Препоръки към пациенти с ОСА/ЦСА и други НДВС, които са приети в болница по повод на вероятна или потвърдена COVID-19

  • Вземете своя CPAP или друг вид PAP-апарат в болницата с вас.

НЕ ГО ИЗПОЛЗВАЙТЕ ПРЕДИ ДА ПОПИТАТЕ ПЕРСОНАЛА! Персоналът може да ви помоли да не го използвате в обща стая с други болни, ако има вероятност да сте болен то COVID-19, докато резултатите от вашите тестове за вируса не са готови. Ако използвате BiPAP за Синдром на хиповентилация при затлъстяване или Пикуик синдром (т.е. ОСА с наличие на затлъстяване и дихателна недостатъчност), терапията ви не трябва да се прекъсва, но може да се наложи да бъдете изолиран/а в отделна стая.

  • За да намалите риска от заразяване в болницата, използвайки своя CPAP, вашата маска с клапа за издишане може да бъде сменена с друга с филтър за вируси и бактерии, заедно с отделна тръба, която да отвежда издишания въздух.
  • НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ ОВЛАЖНИТЕЛЯ СИ в болницата, тъй като води до разпространение на микробите чрез генерирането на малки капчици вода.

Адаптирано от Craig S, West S Guidance regarding coronavirus (COVID-19) and Obstructive Sleep Apnoea (OSA): for people who routinely use continuous positive airway pressure (CPAP), their families and health care workers.

Posted on Leave a comment

Обобщени данни и препоръки относно пандемията COVID-19

Професор Коста Костов за коронавирус COVID-19

Коста Костов
Медицински център INSPIRO
УМБАЛ „Света Анна”

„Когато едно общество превърне лекарите и поетите от вихрогони в товарни коне, това общество престава да бъде манеж и се превръща в обор!”

Деян Енев

В изготвянето на този текст са използвани данни от достъпни надеждни източници и медицинска литература, появили се до 19 март 2020 г.

Изказвам личната си благодарност на всички колеги и приятели, които ми изпращат ежедневно материали с принос към този текст.

Ежедневните допълнения към текста ще бъдат отбелязвани за улеснение на читателя в зелен цвят.

Използвани съкращения:

ДП – дихателни пътища
КТ – компютърна томография
ПКК – пълна кръвна картина
МЕРС – близкоизточен респираторен синдром
ARDS – acute respiratory distress syndrome, остър респираторен дистрес
COVID-19 – болест, причинена от вируса SARS-CoV-2
CRP – C-реактивен протеин
ECMO– extracorporeal membrane oxygenation, технически метод за извънтелесна мембранна оксигенация
MERS – Middle East Respiratory Syndrome, превеждан като „близкоизточен респираторен синдром (МЕРС)
SARS
– Severe Acute Respiratory Syndrome (TOРС)
PCR
– polymerase chain reaction, амплификационен метод от молекулярната биология, който се използва за доказване на инфекцията с новия коронавирус.
SARS-CoV-2 – РНК вирус, от групата „коронавируси“, който е причина за настоящата пандемия.

Името „коронавирус“ идва от специфичния образ на вируса на електронна микроскопия, чиято обвивка (капсид) наподобява корона (от латинското „corona”), поради специфичните образувания по нея.

Светът пощуря по пандемията от новия коронавирус SARS-CoV-2. Пандемията е уникална по своите мащаби и глобалните мерки, които предизвика – над 222 642 заразени, в 154 страни до 19 март 2020 г. Реакциите на обществата и политиците към глобалната заплаха са мярка за тяхната зрялост, тест за готовността на здравните системи и политиците да посрещнат това предизвикателство. В зависимост от успешното или безуспешното справяне с него, зависи както броят на физическите жертви, така и съдбата на правителства и политици, отговорни за съдбата на милиони. През през 1976 година, по време на президентската кампания, Джералд Форд реагира твърде агресивно на епидемията от „свински грип” и разпореди масова имунизация на населението, която предизвика разболяване и смърт на голям брой ваксинирани американци. След като не се разрази пандемия, тази паническа реакция предизвика малко по-късно, през м.ноември, неговото поражение1.

Все пак, увлечени в пандемията да не забравяме, че по други причини, с които се сблъскваме ежедневно, умират всеки ден хиляди по целия свят – тютюнопушене, замърсен въздух, катастрофи…

В България ежегодно заболяват от белодробен рак не по-малко от 4000 души, повечето мъже, от катастрофи по пътищата си отиват около 1000 човека всяка година, а от лошото качество на въздуха, не по-малко от 18 000. Това са патогенни фактори, на които можем да повлияем и да снижим тяхната болестност и смъртност, като ограничим тютюнопушенето, опазваме естествената среда, в която живеем, караме автомобилите си с повишено внимание и без да сме консумирали алкохол и пр.

Вирусните епидемии не са изцяло под наш контрол, защото те идват без да сме ги повикали и единственото, което можем да направим, е да направим всичко, за да ги изпратим по-бързо и с по-малко загуби.

I. Епидемиологични данни

Това, което знаем до момента е, че от COVID-19 боледуват предимно хора в зряла възраст, средна възраст 50-60 години, малко по-често мъже и пушачи, с придружаващи хронични болести2. Болшинството от децата не боледуват, боледуват леко или инфекцията при тях остава безсимптомна. Много малко деца прекарват тежко болестта. Това подлежи на изясняване в близко бъдеще.

Един вирусоносител заразява средно 2-3 души2.

Доказано е носителство на вируса не само в периода на безсимптомно протичане, но и на безсимптомно възстановяване, след симптомно протичане на COVID-19. Засега остава все още неизяснен обемът на инфектиране от безсимптомни и такива в стадий на конвалесценция, което поражда тревога, относно възможността за разпространение на инфекцията след възстановяване от болестта3,4.

Данни за разпространението на коронавирус Covid-19
Фигура 1

В целия свят до този ден (21 март) има над 276 469 потвърдени заразени, в 183 страни и 11 417 смъртни случаи, 91 954 напълно излекувани. 

Броят на всички инфектирани в момента (active cases) e  173 098:

 •    165 187 (95%) с леки симптоми
 •    7 911 (5%) с по-сериозно или критично състояние

Смъртността е различна, според региона и готовността на здравната система за справяне с епидемията, сумарната е около 3-4% от заболелите, но ако се има предвид предполагаемият брой безсимптомни заразени, леко протичащи, които остават извън обсега на медицински контрол и регистрация, то общата смъртност се предполага, че е по-ниска – около 1% (в Южна Корея), в най-лошия случай около 2% както е в САЩ. Ниска е смъртността при добре функциониращите здравни системи, докато при по-слабо подготвените тя може да е между 3-5%. По данни от Китай, смъртността е 1.4%, но данните са все още непълни, несигурни и различни, за различните региони на света (фигура 1)7. По данни от Италия, смъртността там е 3.5%. Окончателните данни няма да бъдат точни, защото поради недостиг на тестове, не се изследват всички вирусоносители и някои остават извън диагностичния процес. От гледна точка на изчислената актуална смъртност, това ще снижи нейния дял сред общия дял на инфектираните.

При по-прецизни статистически данни от всички заразени по света, смъртността е вероятно далеч под тази, която достигат  някои региони днес.

Смъртността със сигурност е по-висока от обичайната смъртност при грипни епидемии (от 0.1% при по-леките, до 0.6% при тежките епидемични взривове), но по-ниска от съобщаваната смъртност при тежки пневмонии придобити в обществото, която се движи обичайно около 12-15%.

Коронавирус статистика проф Коста Костов статия
Фигура 2

Все още ни липсват окончателни отговори на най-важните въпроси, които поставя всяка вирусна епидемия: каква е формата на епидемиологичната пирамида (фигура 2), каква част от инфектираните заболяват, каква част от заболелите търсят медицинска помощ, колко дълго се излъчва вируса след боледуване, каква е патогенезата на болестта, каква е мутационната потенция на вируса и пр.7?

По данни от САЩ, вероятността да развиете болест (COVID-19) от новия коронавирус (SARS-CoV-2), т.н. „secondary attack rate“), при контакт с инфектиран е не по-висока 1%. Вътре в семейството, поради по-висока интензивност на контакта, тази вероятност нараства до 10.5%8.

 

Ако сте на възраст под 40 години и нямате придружаващи хронични болести, няма защо да се страхувате, защото ще преминете през епидемията без последствия, но вашите родители, баба и дядо, вероятно ще имат по-сериозни проблеми, ако бъдат заразени. Успеваемостта зависи от готовността на здравната система да поеме свръхнатоварване с болни.
Рисковите фактори за смърт са: напреднала възраст, данни за сепсис (системна инфекция) и емболични инциденти. При възраст над 60 години смъртността е между 5-10%.
До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на близо 11 000 души, колкото приблизително са жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии.

SARS-CoV-2 e по-малко патогенен (агресивен) от предишните епидемии на SARS (смъртност 9-11%) и MERS (смъртност 36%) в миналото десетилетие, но това го прави по-неконтролируем, защото голяма част от заразените са безсимптомни и пренасят заразата, без да знаят, че са заразени, като остават встрани от мерките за превенция24, 7.

Най-застрашени от тежко протичане с фатален край са по-възрастни пациенти с подлежащи хронични болести, напр. захарен диабет, сърдечни страдания и артериална хипертония.

Необходимо е да се знае, че на определен етап от развитието на инфекцията, безсимптомните и олиго-симптомни болни също стават преносители на инфекцията, защото защото носят достатъчно високи количества от вируса в горните ДП, за да предизвикат инфектиране на други лица9. Наличието на голям брой болни с леки симптоми също предполага такъв модел на предаване на инфекцията.

Вирусният товар в носа и в гърлото е голям както при симптомни, така и при безсимптомни пациенти, което потвърждава риска от инфектиране в безсимптомния период и периода с леки симптоми.

Вирусът е открит и в изпражненията на някои пациенти, но на този етап този път на предаване се приема без съществено епидемиологично значение, защото инфекцията засяга дихателните пътища (ДП), които притежават рецептори за вируса (АСЕ-2) и засягането им е в основата на клиничното протичане на болестта. Счита се, че SARS-CoV-2 попада в изпражненията след поглъщане на секрети от устната кухина. АСЕ-2 вирусните рецептори са в изобилие в долните ДП и по-оскъдно в горните ДП. Репликацията на вируса е най-интензивна в долните ДП по време на развитието на болестта. Очите са също път за предаване на инфекцията през назо-лакрималния канал, през който вирусът попада в горните ДП и чрез инхалиране слиза към долните ДП. Кръв и урина не са подходящи материали за добиване на вируса9.

Най-опасни за разпространение на инфекцията са болните, т.е. тези, които имат проявени симптоми на болестта и при кашлицата, отделят вируса в околната среда. Предполагаемото време, през което инфектираните могат да излъчват вируса в околната среда (да бъдат опасни за околните) е средно около 12 дни, време, през което вирусът е доказан в секретите на пациентите. Не е още изяснен въпросът колко дълго преболедувалите COVID-19 носят риск за заразяване на околните. Най-успешно доказване на вируса става, ако пробите от оро/назофарингса се вземат в първите 5 дни от началото на симптомите. Вирусният товар е досатъчно голям както в носа (назофарингса), така и в гърлото (орофарингса). Изолирането на вируса от храчка и проби от оро/назофарингс е доказано и през втората седмица от началото на симптомите, дори след пълно отшумяване на симптомите на болестта и това поставя въпроса за риска от ранна дехоспитализация на пациентите, която би трябвало да става не по-рано от 10 дни от началото на симптомите и доказан значителен спад във вирусния обем (<100 000 вирусни копия в 1 милилитър храчка)9.

Все още не знаем дали по-лекото протичане е съпътствано и с по-ограничено разпространение на инфекцията, но можем да предположим, че поради голямото число безсимптомни и такива с леко протичане, SARS-CoV-2 крие висок риск за широко разпространение.

Най-опасни от епидемиологична гледна точка са лечебните заведения, където се приемат болните с грипоподобни симптоми, защото там обемът на разпространение на инфекцията е най-голям.

Характеристика на вируса

Полагат се огромни усилия в световен мащаб, за да се разбере молекулярната и клинична вирусология на този вирус. Постигнати са голям обем молекулярни познания за геномиката, структурата и вирулентността на този вирус, които да послужат за изработване на лекарства и ваксини, които да ни предпазят или ограничат инфекцията в нас.Този процес изисква време и докато влязат в клиничната практика (надявам се до края на тази година), можем да разчитаме единствено на симптоматични средства и някои стари, използвани в практиката средства в миналото. Нека не забравяме, че на човешкия геном са били необходими 8 милиона години, за да еволюира само 1%, а много животински вируси променят с 1% своя геном в рамките на няколко дни10. Човешкият разум е изправен срещу един изключително променлив геном. Както казва нобеловият лауреат Джошуа Ледерберг (Joshua Lederberg), по повод епидемиите от инфекциозни болести: „It’s our wits versus their genes”.

Изследователите в Китай са изолирали 2 щама на SARS-CoV-2 с различна патогенност: един по-агресивен, отговарящ за 70% от ранните случаи в гр. Ухан и един по-малко агресивен, отговорен за останалите случаи. По-агресивният щам е изолиран все по-рядко след началото на епидемията през месец януари. Вирусните частици имат овална форма, обвити са в една обща обвивка и всяка има големина от 60 нанометра(nm) до 140 нанометра. Генетичната характеристика на SARS-CoV-2 се различава от тази на предишните SARSr-CoV (SARS relatedcoronaviruses) и MERSr-CoV (MERS relatedcoronaviruses). Вирусолози твърдят, че новият вирус SARS-CoV-2 е хомоложен (аналогичен) в над 85% с неговия събрат от миналото SARSr-CoV.

Проникването на SARS-CoV-2 в клетките става чрез клетъчните АСЕ-2 вирусни рецептори, разположени по епитела на ДП. Вирусът се залавя за АСЕ-2 рецептора чрез S (от „spike”, игла)-гликопротеин и след свързването, следва процес на проникване в клетките на ДП, с помощта на протеаза, която улеснява това проникване (fusion) на вируса, но същевременно и разсъблича белтъчната му обвивка, за да се осъществи по-нататъшните процес на неговата репликация (размножаване) в клетките на гостоприемника.

II. Клинично протичане

Симптоми и клинични протичане

Средната възраст на болните е между 50-60 години. Средният инкубационен период най-често е 3-6 дни, в граници от 2 до 12 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни5,6. Италианците приемат среден инкубационен период от 5.5 дни с граници от 0 до 14 дни.

При 97.5% от пациентите симптомите се появяват до 11.5 дни5.

Средното време от началото на болестта до повишение на температурата е 5-6 дни, а до хоспитализацията е 9.1-12.5 дни2,5.

Поради широките рамки на инкубационния период е желателно да бъдат изследвани повече хора, които отговарят на профила на инфекцията със SARS-CoV-2, за да се изолират навреме инфектираните.

Най-честите симптоми на старта на болестта са повишена телесна температура, слабост, мускулни болки и кашлица – по-често суха и по-рядко влажна . В началото, при представяне на лекаря, повишената температура може да липсва и да се появи малко по-късно, при постъпване в болница. Италиански лекари съобщават и за по-чести прояви на диария и при поне в половината от пациентите прояви на задух, който при останалите инфектирани е малко по-късна проява в развитието на клиничната картина. По-редки симптоми са тези от горните ДП – хрема, гърлобол, главоболие, продуктивна кашлица (с храчки), кръвохрак. Последните могат да липсват в клиничната картина. Интересна находка е появата на загуба на обоняние и вкус, наблюдавана при немската кохорта в не малка част от болните.

В мнозинството от заразените (80%) инфекцията протича леко, в около 14% от случаите симптомите са по-изразени и изискват по-сериозна медицинска намеса, а в 6-7% болестта протича тежко.

При мнозинството от пациентите (83.2%) в началото се открива лимфоцитопения (снижен брой на лимфоцитите в кръвта), нормален или повишен брой моноцити, нормално число левкоцити или левкопения. Особено внимание да се обърне на силно занижения брой лимфоцити (под 0.8 × 109/L) и/или снижения брой CD4 and CD8 T-лимфоцити6,11.

Маркери за по-тежко протичане освен лимфоцитопения, са повишени нива на интерлевкин-6 (IL-6), биомаркер за възпаление и хронична болест, високи нива на тропонин I (маркер за сърдечна увреда), неутрофилия (повишено число левкоцити), високи нива на лактатдехидрогеназата (ЛДХ), повишени стойности на Д-димер. Повишените нива на CRP и прокалцитонин насочват към бактериална суперинфекция6.

Близо 50% от хоспитализираните 191 пациенти имат някаква коморбидност (най-често хипертония 30%, захарен диабет 19%, коронарна болест 8%)13.

По данни от Китай, до отделенията по интензивни грижи достигат около 5-6% от пациентите, а 2-3% от тях изискват инвазивна механична вентилация. Данните са различни в различните региони и процентът на хоспитализираните пациенти нуждаещи се от интензивни грижи в някои страни достига до 1/3 от всички.

Възможна е прогностична оценка на преживяемостта още в ранните стадии на болестта при прием в болница. Мултивариабилен анализ показва, че шанса за смърт се повишава13:
• с нарастване на възрастта (odds ratio 1.10 за всяка година)
• увеличаване на SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score) по-рано наричан „Sepsis-related organ failure assessment score“, използван за оценка на процентния дял на органната недостатъчност в интензивните отделения.
• нивото на D-dimer над 1 μg/mL.

При хоспитализирани пациенти, макар и ограничени, клиничните данни (опит на колегите от гр. Ухан) показват че:
• Хипоксемия (снижение на парциалното налягане на кислорода в кръвта) развиват ~50% от пациентите
• ARDS 17-29%

За всички пациенти в интензивните отделения се налага:
• Неинвазивна вентилация при 42%
• Механична инвазивна вентилация при 47%
• Висок поток на O2 (кислорода) при 11%
• ECMO при 2-5%

Постъпателен метод за диагноза и поведение при пациенти с COVID-19

(UCSF COVID-19 ID Clinical Working Group)

Подозирай COVID-19 при всеки случай на:

  • Повишена телесна температура
  • Кашлица
  • Задух
  • Контакт с вирусоносител или завръщане от епидемиологична зона.

Клинични белези и симптоми:

  • Повишена телесна температура се намира при >75% от пациентите, но при около 50% от случаите тя липсва.
  • Кашлица имат 60-80% от пациентите, суха или влажна.
  • Задух имат 20-40%
  • Симптоми от горни ДП (гърлобол, дразнене в гърлото, хрема) имат <15%.
  • Диария, гадене, повръщане при <10%

Изследвай следните лабораторни показатели:

  • ПКК, диференциално броене, биохимични показатели, чернодробни показатели, прокацитонин.

Особено подозрителни за COVID-19: левкопения, лимфопения.

Данни от лабораторните показатели и биомаркери:

  • Левкопения при 30-45%, при средно число на левкоцити 4.7.
  • Левкоцитоза при <5%.
  • Лимфопения при 33-55%.
  • Тромбоцитите са обичайно в норма, с леко снижение при ~35% от пациентите.
  • Увеличение на чернодробните ензими (АЛАТ/АСАТ) в 4-22% от пациентите.
  • CRP увеличено при 61-86%.
  • ЛДХ е увеличена при 27-75%.
  • Прокалцитонин е увеличен ≥0.5 при около 5.5% от случаите (при 14% от тежките случаи и при 24% от постъпилите в интензивен сектор).

Микробиология:

  • Изключи грипен вирус и панел от за обичайните сезонни респираторни вируси.
  • Хемокултура и посявка от храчка.

Особено подозрителни за COVID-19:

Липсват други патогени при направените изследвания.

Микробиология:

  • До този момент липсват достатъчно данни за придружаващите вирусни и бактериални инфекции, но наличните данни показват ниско ниво на последните.
  • Установяването на друг инфекциозен или бактериален причинител прави инфекция с SARS-CoV-2 по-малко вероятна.
  • Изолирането на друг вирус, като грипен вирус, прави инфекцията по-малко вероятна, изключая риновирусите, които са чест придружаващ патоген.
  • Бактериалните инфекции стават по-чести при по-тежко болните и тяхното доказване не изключва инфекция с SARS-CoV-2.

Образна диагноза:

  • Рентгенография на бял дроб при всички пациенти.
  • Ако рентгенографията е негативна, направи КТ на бял дроб, за да изключите пневмония или друга, аалтернативна диагноза.

Особено подозрителни за COVID-19:

Двустранни, периферни инфилтрати тип „матово стъкло”.

Образна диагноза:

  • Рентгенографията на бял дроб е с изменения при 60% от случаите (при 77% от тежките).
  • КТ на бял дроб е патологична при 86% от случаите (при 95% от тежките).
  • Едностранните изменения се срещат при 14-25% от болните в началото на болестта и при по-леко протичане.
  • Най-честите изменения са инфилтратите тип „матово стъкло” и разнокалибрените и разнообразни по вид паренхимни уплътнения (консолидации) при >50% от случаите, периферното разпределение при >50% от тях.
  • Нодули, кисти и плеврални изливи в <10% от болните.

Рентгенологични промени

Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“11. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени на конвенционалната задно-предна рентгенография на белия дроб, а при близо 18% от пациентите, промени не се регистрират и на КТ на бял дроб 6,11. При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират6:

• двустранни, разнокалибрени, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени “pavingstone-like“ (фигури 3 и 4).

Рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 3
Фигура 4 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 4

 

• двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с уплътнения на плевралните листове (фигура 5).

Фигура 5 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 5

По-редки и атипични находки на КТ са:

• Множествени, субплеврални, мрежовидни или подобни на тип „матово стъкло“ субплеврални задебеления на интерлобуларните плеврални септи (фигура 6).
• Удебелени бронхиални стени, асиметрични инфилтрати, няколко разнокалибрени инфилтрати с малки придружаващи плеврални изливи.(фигура 7)
• Единични или множествени солидни нодули или консолидирани нодули, в центъра на лобула, обкръжени от инфилтрати тип „матово стъкло“ (фигура 8).

При една част от заразените, в най-ранния стадий на безсимптомно протичане, може да се регистрират начални инфилтрати в белия дроб (фигура 9)6.

Пикът на рентгенологичните прояви е около10 ден от началната им проява, а тяхното изчезване (резорбция) започва след 14 ден.

По-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 6
Фигура 7 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 7
Фигура 8 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 8
рентгенова снимка на коронавирус
Фигура 9

Скринингови и диагностични тестове

Използването на серологични методи за бърз скрининг на вирусоносители води до откриване на инфектирани още след първите 72 часа и се конкурира във възможността за ранно откриване на вирусоносители с PCR, но го превъзхожда в бързината на получаване на резултата и по-големия обем на изследвани пациенти.За да се появи свободният вирус в секрет и да се докаже чрез PCR, трябват достатъчен брой вирусни репликации, което изисква няколко денонощия. Това е приблизително и времето, необходимо за регистриране на вирусните репликации и излъчване на вируса чрез PCR. При налични симптоми,  няколко денонощия след инфектирането, приблизително 5-7 ден, започва да се позитивира IgМ, а няколко дни по-късно и IgG. Като се има предвид, че средният инкубационен период е в граници от 2 до 7 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни, откриването на инфектираните може да стане още в рамките на инкубационния период, когато те са още без симптоми5,6. Използването на бързи тестове, може да обхване много по-голям обем пациенти и ограниченият ресурс за PCR тестове да бъде използван по-рационално само за онези пациенти, които са дали положителен резултат на скриниращия тест.

Експресните тестове, които са няколко, имат висока чувствителност, която е над 87% за IgМ и над 95% за IgG, при близо 100% специфичност и за двата имуноглобулина.

Най-голямата полза от експресните тестове се консумира в началото на една епидемия, когато чрез тях успешно се изолират максимален брой вирусоносители и шансовете за прекъсване на епидемиологичната верига са по-големи. По-късното въвеждане води до огромен брой новооткрити вирусоносители и това зарива здравната система, която не може да се справи с проблема.

Важно предимство на експресните тестове е и възможността за проследяване на обема на епидемичния взрив, защото ако PCR има по-висока диагностична стойност, то експресните тестове имат две предимства: дават информация за обема на епидемичния взрив и проследяемост на болните във времето, което не може да се случи с информацията от PCR, защото при недостатъчен вурусен товар или спряла репликация на вируса, болният остава извън обсега на диагностичния метод и нерегистриран като заразен.

III. Мерки за профилактика на инфекцията

Без ръкостискане! Използвайте юмрук, лек поклон, лакът и др. Разговаряйте с външни хора от по-голяма дистанция. Най-рисковата дистанция е до 1 м от вирусоносителя, затова е добре да спазвате по-голяма дистанция – над 2 метра. Все още не е определена безоспасната дистанция.

Използвайте само кокалчето си, за да докоснете светлинните ключове асансьорни бутони и др. Когато сте на бензиностанция, хващайте дозатора за бензин с хартиена кърпа или използвайте ръкавица за еднократна употреба (в подходящите размери за вашето семейство). Използвайте дезифектанти на основата на повече от 60 % алкохол, за да са ефективни.

Дезинфекцирайте дръжки на врати у дома и в офиса. Отваряйте вратите със затворен юмрук, лакът или крак – не хващайте дръжката с ръка, освен ако няма друг начин да отворите вратата. Особено важно за обществените и търговски врати. Ако го направите, не си докосвайте лицето, докато не си измиете или дезинфекцирате ръцете.Стремете си максимално да щадите лицето, носа и очите си от докосване с ръце!

Ако имате хрема, подсушавайте добре носа, за да не допускате слизане на секретите надолу към долните ДП.

Използвайте дезинфектанти в магазините, преди и след пазаруване, включително избърсване на дръжката и детското столче в колички за хранителни стоки. Не докосвайте лицето си докато пазарувате.

Измивайте ръцете си със сапун минимум 20 секунди и/или използвайте дезинфектант за ръце на минимум 60 % алкохолна основа, когато се върнете у дома или сте били на място с много хора. Миенето на ръцете трябва да е достатъчно продължително. Може да го правите докато изпеете песничката „Зайченцето бяло” или по-подходящата за случая „Хей ръчички, хей ги две, едната мие другата…“, трябва да внимавате с продължението „…а пък двете – лицето“, защото лицето се измива само след щателното измиване на ръцете със „Зайченцето бяло”.

Съхранявайте бутилка дезинфектант на разположение на всеки от входовете на дома си. Имайте такъв и в колата си за употреба след докосване на замърсени предмети, когато не можете веднага да измиете ръцете си.

Ако е възможно, кашляйте или кихайте в тъкан за еднократна употреба и изхвърлете. Използвайте лакътя си само по изключение. Дрехата на лакътя ви ще съдържа вирус, който може да се предава до седмица или повече!

Обикновените хирургически маски за еднократна употреба не са надеждни в предпазването на носещите ги от инфектирани аерозоли във въздуха, а се използват, за да не позволяват да докосвате носа и/или устата си (докосваме носа/устата си 90 пъти на ден, без да знаем!). Маската няма да попречи на вируса, съдържащ се в микроаерозолите (под 5 µm), при директно кихане или кашляне в близост до вас, да влезе в носа или устата ви – тя е само, за да не ги докосвате (носа или устата) с ръцете си и да дадете път на инфекцията към вашия организъм. Такава маска трябва да се носи задължително от доказано заразените и болните, за да снижат до минимум излъчване на инфектирани аерозоли към околните. По-надеждна защита предоставят маските със специален филтър, като маски от типа N92 или N95 с филтър FPP2 и FPP3, които филтрират аерозоли и микрочастици с големина на микроорганизми6.

Този вирус се разпространява чрез аерозолите, които се излъчват в околното пространство, при кашляне и кихане. Вирусът остава в жизнеспособен в тези аерозоли в рамките на 3 часа, с постепенна редукция на титъра на вируса в течение на времето. Въздухът няма да ви зарази, ако не сте в непосредствена близост до инфектиран! Но всички повърхности, по които се приземяват инфектираните аерозоли (капки), могат да бъдат заразителни средно около седмица – всичко, което е свързано със заразени хора, ще бъде замърсено и потенциално инфекциозно12. Вирусът е на повърхности и няма да бъдете заразени, ако не ги докосвате или вирусоносител не кашля или киха директно в лицето ви. Различните повърхности имат различна способност да задържат във времето инфектираните аерозоли. Повърхности от неръждаема стомана и пластмаса задържат по-дълго вирусните аерозоли от мед или хартия. Върху първите, вирусът се задържа до 72 часа след попадането му, върху мед до 4 часа, а върху хартия не по-дълго от 24 часа12.

На този етап се счита, че този вирус има рецептори само за белодробни клетки (заразява само белите дробове). Инфекцията идва от дихателната система – специфичен е за белите дробове. Единственият начин вирусът да ви зарази е през носа или устата чрез инфектираните ви ръце, с които докосвате лицето си или заразени пръски върху носа или устата ви от кашлица или кихане на заразен с вируса.

В Сингапур са взети проби от повърхностите в стаята на пациент боледуващ от COVID-19, преди рутинното санитарно почистване на стаята и се оказало, че около 90% от пробите от стаята са позитивни за вируса, както и 60% от пробите, взети от повърхности в тоалетната. Пациентът е имал инфекция на горните ДП, но не и пневмония. При други двама пациенти, пробите са взети след рутинно санитарно почистване на стаите им и пробите са се оказали негативни. Тези данни доказват ефективността на санитарните препоръки.

Възрастните хора трябва да избягват социални контакти, посещение на места, където се събират хора, да избягват пътувания. Същото трябва да правят всички, които имат хронични болести на белите дробове, сърдечно-съдовата система, нервната система, болни със захарен диабет, метаболитни болести, системни съединителнотъканни болести, бъбречна недостатъчност, пациенти на имуносупресивна терапия, онкологично болни.

Не забравяйте, че личната хигиена, с редовно измиване на ръцете и дезинфекция на повърхностите, до които се докосвате, са най-важните мерки в борбата с инфекцията.

Ако сте в състояние да изпълнявате служебните си задължения през компютър, не излизайте от дома си и избягвайте събиране в компании.

IV.Терапевтични възможности

Пациентите с леко изразени симптоми е добре да си останат у дома. Медицинска помощ да потърсят само онези, които по-изразени симптоми и с по-голяма продължителност и възходяща динамика – нарастване по интензивност.

Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от емперичното прилагане на медикаменти и терапевтични стратегии. Това, което ни липсва до момента е специфичен антивирусен медикамент, блокиращ репликацията на SARS-CoV-2. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон, интерферон-1b, резохин, антивирусни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдезивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим…В процес на проучване са няколко препарата, освен антирусните лопинавир и ритонавир, самостоятелно и в комбинация, използвани при настоящата епидемия8. Между тях са: оселтамивир, ремдезивир, който е използван успешно при епидемиите от ебола, SARS и MERS, хлорокин, рибавирин, камрелизумаб и тимозин, токилизумаб …Това, което се знае, че по-ранното лечение с антивирусни средства е с по-изразен ефект. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства.

Лопинавир (Lopinavir) действа срещу вирусната 3CL протеаза и се приема като директен инхибитор на вирусната репликация , но за съжаление има слаба активност срещу SARS-CoV-2, защото изискваните концентрации, необходими за подтискане на вирусната репликация са по-високи от тези, които се достигат при лечението. В комбинация с Ритонавир (Ritonavir), който увеличава лекарствената бионаличност, e в процес на клинични проучвания. Това, което прави комбинацията лопинавир/ритонавир атрактивна, е тяхната повсеместна наличност и възможност за бързо изписване. За съжаление, началните терапевтични резултати на тази комбинация, публикувани от колегите в Китай, са разочароващи. Не е отчетено съкращаване на болничния престой, макар да показват леко и неубедително намаление на броя починали, при условие, че всички болни са малък брой (199), а в групата, която не е получавал комбинацията, болните са били с по-тежко протичане  на болестта още на старта на лечението15,16.

Що се отнася до антибактериалната терапия с антибиотици, те трябва да се прилагат само при доказана бактериална инфекция, в подходяща доза и покриване на всички възможни патогени, до получаване на резултат от микробиологичните проби.

Кортикостероидите са спорни. В началото, при бързо прогресиращ процес или последващо тежко протичане може да се прилага метилпреднизолон в дневни дози 40-80 мг/ден. Общата денонощна доза е желателно да не надхвърля 2 мг/кг тегло.

Използват се и медикаменти за третиране на различни органни нарушения, които могат да се появят по време на болестта.

Да не се използват антипиретици при температура, която не надвишава 38°! Могат да се използват обичайни антипиретици.

При повечето хоспитализирани пациенти се подава и кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%, при бременни над 92%, а при деца с тежко протичане над 94%6.

Китайски колеги съобщават за добър ефект на dipyridamole (антистенокардин) при инфектирани болни за редуциране на вирусната репликация, подтискане на коагулационна активност и стимулиране на имунната защита, но това твърдение изисква в бъдеще научна обосновка с клинични проучвания14. Всички си спомняме, че в миналото антистенокардин беше си извоювал славата на имуномодулатор и го изписвахме на пациентите с хронична патология.

Има отделни казуистични съобщения за ефект на таблетки, съдържащи цинк, с вероятен ефект в блокиране на коронавируса (и повечето други вируси) от умножаване в гърлото и назофаринкса, но тези съобщения са казуистични и като при повечето останали им липсва научна достоверност.

Докато трае епидемията, може да приемате ежедневно по-високи дози витамин С (1000-2000 мг) и антиоксиданти, напр. резвератрол. И двете субстанции нямат неблагоприятни ефекти върху човешкото здраве.

Подготвена и чака навлизане в изпитание е ваксина, изработена от американски колеги от Кеймбридж, Масачузетс. По изработване на нова ваксина работят и в Канада и Германия. Навлизането й в практиката няма да стане скоро, защото изисква време за преминаване през всички фази на клинично проучване.

Пациенти с COVID-19, които имат артериална хипертония, сърдечна декомпенсация и исхемична болест на сърцето, могат да продължат да приемат предписаните им медикаменти като ACE-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ, ARB). Това е становището на Американската кардиологично общество и Американския колеж по кардиология. В предишни публикации беше съобщено, че приемането на тези медикаменти повишава риска от COVID-19, защото приемането им води до увеличаване експресията на АСЕ-рецепторите върху таргетните клетки17, 18.

V. Критерии на CDC (САЩ) за изследване на евентуална инфекция с SARS CoV-19

Клиницистите трябва да решат дали пациентът има симптоми, съвместими с COVID-19 и дали трябва да бъде тестуван. Решението, кой пациент да бъде тестуван, трябва да се базира на локалните епидемиологични данни за COVID-19, както и на клиничното протичане на болестта. Препоръчително е и тестване за други респираторни патогени, като грипен вирус, например.

Епидемиологични фактори, които могат да помогнат на решението да се извърши тестуване са:
• всяко лице, включително медицинско, което е имало тесен контакт с лабораторно потвърден пациент с COVID-19 в рамките на първите 14 дни от началото на симптомите му, или
• всяко лице с история за пътуване в географски зони, засегнати от инфекцията,в рамките на 14 дни до началото на симптомите.

VI. Изводи от пандемията в Китай

При анализиране на предприетите действия в борбата с коронавируса колегите в Китай се изтъкват две основни грешки:
1. Не са били защитени достатъчно работещите в системата на здравеопазването и поради липсата или неправилното използване на защитна екипировка са допуснали да загинат няколко десетки медици.
2. Не е започнало навреме масовото използване на диагностични тестове и по този начин се е достигнало до масовото разпространение на SARS-CoV-2. Навременното тестване за коронавирус е своеобразен показател за компетентност на националните правителства и здравните системи.

Колкото повече пациенти със симптоми на дихателна инфекция се изследват за носителство на SARS-CoV-2, толкова по-малко хора ще бъдат заразени, толкова по-ограничена ще бъде епидемията.

VII. Някои въпроси, които ще останат след коронавирус пандемията

1) До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на над 10 000 души, вероятно не повече от жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии. От гледна точка на силата на поражение на SARS-CoV-2, добре е да се знае, че в Китай само за един ден умират 5 000 души от исхемична болест на сърцето.

2) Извънредните мерки изискват балансирани, но изпреварващи извънредни мерки и дейности по навременна подготовка на здравната система, а не последните да следват на бегом първите. Това създава недоверие и паника, която може да попречи на осъществяване на дейностите по противоепидемичните мерки.

Въпрос: защо се мобилизира цялата държава срещу SARS-CoV-2, а се пренебрегва смъртоносната вреда от тютюнопушенето или се пренебрегва ползата от антигрипната ваксинация?

2) Обществото наясно ли е със здравните рискове, с които се сблъсква ежедневно и реагира ли адекватно на тях?

3) Политиците в България наясно ли са какво голямо значение за националната сигурност има нивото на готовност на здравната система да поема рискове и доколко ще осъзнаят отговорността си към пренебрегнатите приоритети в нашето здравеопазване? Разбраха ли колко са нужни за оцеляването на нацията инфекционисти, епидемиолози, пулмолози, реаниматори, молекулярни биолози и подготвени за битка общопрактикуващи лекари?

4) Ще излезем ли по-мъдри от тази пандемия и ще направим ли необходимото да възстановим пораженията, които нанесохме върху здравеопазването, ще върнем ли доверието към медиците, ще обърнем ли лицето на държавата към реалните проблеми в здравеопазването, ще поставим ли акцент върху решаване на неотложните проблеми в него?

5) След излизане от пандемията е необходимо незабавно създаване на национален експертен съвет за решаване на неотложните въпроси на българското здравеопазване, за да посрещнем следващата по-силни и по-подготвени. От този въпрос и неговото незабавно решаване зависи живота на всички българи.

 

Използвана литература

1. David S. Jones. History in a Crisis — Lessons for Covid-19. New Eng J Med, March 12, 2020 (at NEJM.org.).
2. Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane and Robert R. Redfield. Covid-19 — Navigating the Uncharted. New Eng J Med, Feb 20, 2020, (at NEJM.org.).
3. Zhanwei Du, Xiaoke Xu, Ye Wu, Lin Wang, et al. The serial interval of COVID-19 from publicly reported confirmed cases.  At medrxiv.org.
4. Camilla Rothe, Mirjam Schunk, Peter Sothmann, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 382;10
5. Stephen G. Baum, MD reviewing Lauer SA, et al. COVID-19 Incubation Period: An Update. Ann Intern Med, Mar 10, 2020
6. Jin et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research (2020) 7:4
7. Vincent J. Munster, Marion Koopmans, Neeltje van Doremalen, et al. A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment. N Engl J Med, February 20, 2020; 382;8
8. Kelly Young. COVID-19: Secondary Attack Rate/Equivocal Lopinavir-Ritonavir Results. Medical News. N Engl J Med, Journal Watch, March 3, 2020.
9. Roman Wölfel, Victor M. Corman, Wolfgang Guggemos, et al. Virological assessment. At medrxiv.org.
10. David M. Morens, Peter Daszak, and Jeffery K. Taubenberger. Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus. N Engl J Med, February 26, 2020, (at NEJM.org.)
12. Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1N Engl J Med, March 18. DOI:10.1056/NEJMc2004973
13. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. www.thelancet.com. Published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
14. Xiaoyan Liu, Zhe Li, Shuai Liu, et al.  Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with 1 coagulation dysfunction. https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20027557 medRxiv preprint
15. Lindsey R. Baden and Eric J. Rubin. Covid-19 — The Search for Effective Therapy. New Eng J Med. DOI: 10.1056/NEJMe2005477
16. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.
17. Fang L, et al. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 Mar 11; [e-pub]. (https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8)
18. Karol E. Watson. Patients with COVID-19 Should Continue ACE Inhibitors and ARBs: A Joint Statement from U.S. Heart Groups. N Engl J Med, Journal Watch, March 3, 2020.

 

 

Следете страницата ни, защото този текст ще търпи динамични редакции, спрямо актуалните епидемични и клинични данни.

18 март, 2020

Медицински център инспиро

Posted on Leave a comment

Как се отразява смяната на часовото време на здравето?

Смяна на часовото време 2019.

Този уикенд предстои въртене на стрелките на часовника. В нощта преди изборите ще преместим стрелките назад и ще спим с час повече. Проблемите обаче ще дойдат на следващия ден, когато ще се стъмни по-рано. В интервю в предаването „Сутрешен блок“ по БНТ д-р Петър Чипев, един от водещите специалисти по медицина на съня в България, говори за това как смяната на часовото време засяга здравето ни, какви са причините да се будим през нощта и как бихме могли да разберем дали имаме сериозен проблем със съня, за който дори не подозираме.

Как се отразява на здравето ни преминаването към зимно часово време?

Д-р Чипев: Всяка смяна на часовото време се отразява неблагоприятно на нашето здраве. Усложненията от недоспиването включват сърдечносъдови инциденти, намалена работоспособност, пътнотранспортни произшествия и още много.

Колко часа трябва да спим всяка нощ?

Д-р Чипев: Здравословният сън е редовният сън – сън, спазващ редовен график, съобразен с нашите циркадни ритми и достатъчен като количество. Пълноценният сън се определя индивидуално за всеки, според възрастта, пола и т.н. Стандартната препоръка за 7-8 часа сън не важи за всеки. На някои хора им трябват по-малко часове, за да се чувстват отпочинали, а на други повече. Децата например имат нужда от повече часове, а възрастните от по-малко. Затова е трудно да се даде обща препоръка, важаща за всеки човек.

Защо се будим през нощта?

Д-р Чипев: Причините за нощното будене са различни. Като цяло нощното будене не е признак за здрав сън, така че ако се будим през нощта може би имаме проблем, за който трябва да се обърнем към специалист. Например ставането по малка нужда, която е една от най-честите причини, не е белег за нещо нормално. Ставането до тоалетна всъщност не е толкова чест симптом на проблем с простатата при мъжете, колкото признак за сънна апнея. Хората с проблеми със съня са най-уязвимата част от популацията, когато говорим за смяна на часовото време. При хора, които спят малко часове или хронично недоспиват, този тип промяна е особено вреден. Пълноценният сън е сънят с правилна структура, който стабилизира емоциите ни, подобрява паметта ни и способностите ни да се справяме с ежедневните задачи. Съответно хроничното недоспиване води до раздразнителност, намалена концентрация, проблеми с паметта, общуването и много други.

Има ли връзка между недостига на сън и напълняването?

Д-р Чипев: Всички хормони в организма се контролират в известна степен от съня. Тоест когато недоспиваме или се будим твърде често през нощта, това засяга и храненето ни. Така че сънят определено е фактор за напълняването.

Как да разберем какъв точно е проблемът?

Д-р Чипев: Няма как сами да разберем какъв точно е проблемът, причиняващ събуждането ни през нощта. Затова трябва да се обърнем към специалист по медицина на съня. Като се направят допълнителни изследвания може да се установи причината и тя да се лекува. Проблемите със съня, като например микросъбужданията, причинени от сънна апнея, се виждат директно на енцефалограмата, която правим в Медицински Център INSPIRO.

 


Смяната часовото време ще се извърши в 4.00 часа на 27 октомври.

Постоянните смени на времето са планирани да приключат в някои държави от ЕС през 2021 година, след споразумение на Европейската комисия. Комисия публикува предварителните резултати от обществено допитване относно смяната на времето в Европа. Според анкетата, събрала почти 4,6 милиона отговора от хора от всички 28 държави-членки, 84% от анкетираните са ЗА прекратяване на практиката да въртим часовниците два пъти в годината.

Резултатите показват също, че повече от три четвърти (76%) от анкетираните смятат, че смяната на часа два пъти годишно е „изключително негативно“ или „негативно“ преживяване. Анкетираните са посочили съображения най-вече относно отрицателното въздействие върху здравето.

 

 

Posted on Leave a comment

Най-често срещаните белодробни заболявания

най-често разпространените белодробни заболявания.

Белодробните заболявания са едни от най-често срещаните заболявания в световен мащаб. Голям процент от хората са генетично предразположени да развият респираторно състояние, а работното място и околната среда оказват огромно влияние върху белодробното ни здраве. Едно нещо е неоспоримо – тютюнопушенето е най-честата причина за респираторни заболявания в България.

Пушенето, инфекциите и генетиката са отговорни за повечето случи на респираторни заболявания в страната. Белите дробове са част от сложен апарат, работещ неуморно, за да доставя кислород в организма и същевременно да изкара въглеродния диоксид от него. Заболяванията на белите дробове могат да се дължат на проблеми във всяка част на тази сложна система на човешкия организъм.

Най-често срещаните белодробни заболявания и причини, водещи до тежки респираторни състояния:

Белодробен тромбоемболизъм (БТЕ)
– животозастрашаващо състояние, при което част от белодробната съдова мрежа става внезапно непроходима.

Астма
– често срещана хронична възпалителна болест, която се харктеризира със симптоми като кашлица, задух и свирене в гърдите.

Плеврит
– възпаление на белия дроб, при което плеврата се възпалява и причинява остра гръдна болка.

Пневмония
– инфекция на белите дробове, причинена от бактерии, вируси или гъбички. Причинява възпаление на алвеолите на белите доброве и напълването им с течност или гной.

Туберкулоза
– инфекциозна болест, която засяга основно белия дроб. Развиват се и извънбелодробни форми със засягане на други органи и системи.

Гнойни белодробни болести
– болести, протичащи с различно по тежест гнойно възпаление, често пъти като краен стадий на една остро или хронично протекла инфекция.

Възпалителни белодробни болести
– Остър ринит и синузит, остър фарингит, остър ларингит и други състояния на респираторната система.

Интерстициални белодробни болести
– голяма група от трудни за диагностициране болести, дължащи се на развитието на специфичен тип възпаление на белодробната тъкан.

Тютюнопушене
– една от главните причини за инвалидизиране, заболяване и преждевременна смърт!

Posted on Leave a comment

Стартиране на CPAP терапия

Стартиране на cpap терапия за лечение на сънна апнея

Милиони души по света страдат от нарушението на съня наречено „сънна апнея“ – състояние, което спира дишането по време на сън, причинява хъркане и умора през деня. В някои случаи състоянието може дори да представлява заплаха за живота на човека. Съществуват множество лечения на сънната апнея, вариращи от хирургия до упражнения и диета. Въпреки това, един от най-добрите методи за лечение со остава световнопризнатата CPAP терапия.

Какво е CPAP?

Терминът CPAP произлиза от съкращението за „постоянно положително въздушно налягане (Continuous Positive Airway Pressure), поддавано към дихателните пътища. CPAP апаратът поддава непрекъснато, регулирано налягане към дихателните пътища на пациента, поддържайки дихателните му пътища отворени, докато спи. Апаратът се използва предимно за лечение на сънна апнея, но технологията намира приложение и в неонатологичните болнични отделения, лекуващи бронхопулмонарна дисплазия и респираторен дистрес синдром.

Стандартният CPAP апарат е съставен от три части: cpap маска, апарат и тръба, която свързва двете. Това са задължителните компоненти на всеки CPAP – необходими за правилното функциониране на устройството. Маската се поставя плътно върху устата и носа, докато човек спи. Към нея има прикрепени ремъци, направени от неопрен или друг синтетичен материал,  които служат за закрепването й на правилното място, дори когато спящият редовно се вирти в леглото. Апаратът поддава постоянен поток на въздух в тръбата, която от своя страна се влива в маската.

При обструктивната сънна апнея, дихателните пътища се блокират, докато човек спи, а когато спящият с издишването си изкара въздух през блокираните пътища, резултатът е силно хъркане. Ефектът може да бъде изключително неблагоприятен за спящия, както и за всеки, с когото той или тя споделя леглото. За някои от тях хъркането представлява най-големият пробле, което ги стимулира да използват CPAP апарат – защото с подобен специализиран уред третирането на апнеята и нейните симптоми е най-ефективно.

Безопасност и странични ефекти

CPAP апаратите са напълно безопасни и ефективни при лечението на сънна апнея. Въпреки това съществуват няколко риска, които трябва да се вземат под внимание, макар и незначителни. Някои странични ефекти при използването на CPAP включват дразнене на кожата и алергии от контакт с маската. В много малки случи може да се появи запушване на носа, кихане, хрема и изсушаване на устата. Други рядко срещани проблеми са неправилно поставяне на маската, изтичане на въздух от нея или неправилно настроено налягане от CPAP апарата (виж титрация).

Един от най-големите проблеми, с които се сблъскват хората при започването на терапия с CPAP, е шумът. Въпреки че шумът от хъркането спира, някои хора предпочитат да хъркат вместо да слушат звука от CPAP апарата (особено, ако е стар модел, който шуми). Съвременните CPAP апарати обаче са изключително безшумни и издават само меко бръмчене; за разлика от хъркането, което може да се чува и в другата стая. Звукът на апарата за сънна апнея е тих и стабилен, а повечето хора и техните партньори дори го оприличават на звука от морски вълни. Обикновено отнема седмица или повече, за да се привикне напълно към бръмченето и то вече да не се забелязва.

Специални функции на CPAP апаратите

Някои модели предлагат специални функции за допълнителен комфорт. Това може да включва загряване на овлажнителя и компактен размер, позволяващ да пътувате с устройството ви за лечение на сънна апнея. Специалните функции не пречат на ефективността на машината, а в същото време я направят по-удобна за използване. Тъй като лечението на сънна апнея е дългосрочно, е важно да се избере правилното устройство.

Терапия с BiPAP апарат

Терапията с BiPAP апарат е същата като терапията с CPAP. Кой тип устройство е най-подходящ за вас ще прецени вашият лекуващ лекар.

Съществуват много различни модели CPAP апарати. Важно е да намерите правилния за вас, защото от това ще зависи дали ще спите по-добре или не, както и общото ви здравословно състояние.

Posted on Leave a comment

Медицински център INSPIRO с нов уебсайт!

медицински център инспиро с нов уебсайт блог статия

Добре дошли в официалния уебсайт на Медицински Център INSPIRO! Вече можете лесно и бързо да запишете час за консултация или изследване в центъра ни за диагностика и лечение на белодробни болести и нарушения на съня!

В нашия уебсайт ще откриете едни от най-добрите специалисти по белодробни болести и медицина на съня в България, като проф. д-р Коста Костов и д-р Петър Чипев.

В лентата отдясно на екрана Ви, бихте могли да намерите телефоните ни за директна връзка с нас, както лесно да откриете адреса ни в София. Не пропускайте възможността да си направите и безплатен онлайн тест за сънна апнея, като попълните нашия въпросник за оценка на риска от сънна апнея!

Публикации и новини

На INSPIRO.BG ще откриете информативни статии, новини и професионални съвети на водещи лекари от различни сфери на медицината. Тук можете да научите всичко необходимо за начина на диагностициране и терапията на множество белодробни болести и проблеми на съня.

Мисията ни е да предоставяме достъпна за всеки информация, която може да подобри живота на страдащите от различни заболявания, обхващайки теми като здраве, терапии, изследвания, лекарства и здравословен начин на живот.

 

Медицински Център INSPIRO – “отношение“ и „грижа“ към пациента не са просто думи!

При нас пациентът е приет със специално отношение и грижа, получавайки пълен диагностичен и терапевтичен цикъл по най-съвременни световни стандарти.

В медицинския ни център се ангажираме се да предоставим най-добрия лекар, който да се погрижи за Вашите нужди, без значение с какъв проблем сте дошли при нас.

Посветени сме в предоставянето на безупречна медицинска грижа за пациенти, които не искат нищо друго освен най-доброто, когато става въпрос за тяхното здраве.

Внимателно подбраният ни екип от лекари е съставен от някой от най-добрите практикуващи специалисти в отделните ни специалности. Те ще обсъдят Вашия случай и в постоянен диалог с Вас ще намерят най-доброто решение за конкретното Ви състояние.

Къде можете да ни откриете

Записването за консултации става както директно през уебсайта ни, така и на адрес:

София 1784
ул. Петър Протич 4
В сградата на очен център „Зора“ – Партер

Можете да позвъните на 0878 67 98 98 или да ни пишете на e-mail: mc@inspiro-bg.com

Още за нас

Екипът на INSPIRO.BG може да се похвали с дългогодишен опит в диагнозата и стадирането на белодробните тумори, както и ендоскопското лечение на трахеобронхиални стенози. В центъра ни ще откриете един от най-добрите екипи от специалисти в диагнозата и лечението на нарушения на дишането по време на сън (обструктивна и централна сънна апнея).Предоставяме консултации с специалисти – алерголози, кардиолози, специалисти по уши-нос и гърло, невролози, гръдни хирурзи и др.

Posted on Leave a comment

Проф. Коста Костов

Проф д-р Коста Костов

Коста Василев Костов е професор по белодробни болести, роден на 04.07.1955 г. в гр. Бургас.

Проф. Коста Костов е основател и главен редактор на списание за респираторна медицина и вдъхновение “INSPIRO” (Проф. Коста Костов) и едноименната страница на списанието в Интернет.

Председател е на управителния съвет на фондация “INSPIRO”, консултант по белодробни болести на медицински център „INSPIRO”, консултант по белодробни болести на УМБАЛ „Св. Анна”.

Лектор е по белодробни болести в Медицински факултет на Университет „Св. Климент Охридски”, София, България.

Семеен. Има две дъщери и син.

Длъжност

Консултант в МЦ Инспиро

Образование

1974 г. завършва немска езикова гимназия “ Вилхелм Пик “ в гр. Бургас
1980 г. завършва хуманна медицина във Висш медицински факултет-Варна.
1988 г. придобива Специалност “Вътрешни болести”
1992 г. – специализация и работа по дисертационна тема в Института по патология в гр. Базел, Швейцария.
1993 г. придобива специалност “Военнополева терапия”.
1995 г. придобива специалност “Пневмология и фтизиатрия “
1997 г. защитава дисертация и придобива научна и образователна степен – “доктор”.
2003 г. придобива специалност „Здравен мениджмънт”.
2003 г. присъдено научно звание „Доцент ”.
2015 г. присъдено научно звание „Професор“ в направление „Белодробни болести“.

Специализации/Допълнителни Квалификации

1992 г. Институт по патология, гр. Базел, Швейцария;
2002 г. Интензивна медицина, Санитарна академия на Бундесвера, Мюнхен, Германия;
2008 г. Интервенционална пулмология при проф. Хайнрих Бекер, Хайделберг (Германия).
2009 г. Специализиран курс по „Основни качества на лидерството” в London Business School.

Професионална Експертиза

Професор Коста Костов е изпълнявал функциите на национален консултант по белодробни болести (2014-2019) и е дългогодишен консултант на НЗОК по специалността.  Професионалната му епикриза обхваща целия диапазон от болести на дихателната система, с фокус върху социално-значимите ХОББ и астма, интерстициалните белодробни болести (идиопатична белодробна фиброза, саркоидоза и др), болестите на плеврата и различните форми на респираторни инфекции. Главен редактор е на последното ръководство „Белодробни болести“ (2016 год.) и най-актуалната до момента монография за болестите на плеврата, озаглавено „Плеврата. Текстове за клинична и научна практика“. Автор е на монография за ХОББ (2003 г.), преиздадена в колектив под негова редакция (2014 г.) под заглавие „ХОББ в търсене на идентичност“ .

Научна Дейност и Публикации

Научните интереси са насочени към обструктивните и интерстициални болести на дихателната система, проблеми, свързани с нарушенията на локалните цитологични параметри на белите дробове при болни със СПИН и органна трансплантация (бъбреци, костен мозък). Има научни публикации за специфичните белодробни усложнения при имунокомпрометирани болни.

Има над 200 научни публикации, 5 авторски монографии, десетки участия в авторски колективи на монографии и клинични наръчници, научни съобщения на конгреси, конференции и симпозиуми (44 международни и 43 – у нас). Публикувал е статии в 20 реферирани международни медицински журнали.

Лектор на 12 специализирани международни научни форуми.
Статиите с авторско участие на проф. Коста Костов са цитирани над 3000 пъти в чуждестранната научна литература.

Личният му Impact factor към м. април 2019 г. е 564.111

Членства в Съсловни Организации / Обществена Дейност

Проф. д-р Коста Костов е член на Академичния съвет на Военномедицинска Академия (2003-2019).

Председател на Българското научно дружество по пулмология и фтизиатрия (2008-2012 г.).

Член на Европейската респираторна асоциация (ERS) и Американската респираторна асоциация (ATS).

Член на преподавателското тяло на Американския колеж на гръдните лекари (ACCP).

Национален делегат на България за световната инициатива за борба с ХОББ (GOLD).

Национален консултант по пневмология и фтизиатрия.

Главен редактор на списание за респираторна медицина “INSPIRO”.

Председател на Управителния съвет на Фондация „INSPIRO“

Член на съюза на българските писатели – секция „Публицистика”.

Член на съюза на писателите –лекари «Димитър Димов»

Член на съюза на българските журналисти (СБЖ).

Награди и Отличия

През 2014 година Коста Костов е награден от Министъра на отбраната на РБ с награден знак „За отлична служба”.

Носител на годишната награда за есеистика за 2015 г. и 2018 г. на в. „Словото днес”, седмично издание на съюза на българските писатели.

Носител на годишната награда на Дарик радио „Вдъхновение на годината” за 2016 г.

От 2012 г. ежегодно избиран от читателите на в-к 24 часа за „Лекар, на когото българите вярват“.

Постоянно присъствие в класацията на Дарик Радио за „Най-добрите лекари“.

Posted on Leave a comment

Д-р Петър Чипев

Д-р Петър Чипев специалист медицина на съня

Д-р Петър Чипев е роден на 15.08.1987 година в гр. София.

Завършва Медицински университет – София през 2012 година.

От 2013 до 2017 година специализира пневмология и фтизиатрия в Клиниката по белодробни болести на ВМА-София, под ръководството на проф. Коста Костов.

През 2015 година преминава успешно изпита за сертификат по медицина на съня на European Sleep Research Society в Барселона и е удостоен с титлата „специалист по медицина на съня, европейски сомнолог”.

През 2017 година участва като съучредител на Българското Дружество по Сомнология и е включен в Управителния съвет на Дружеството. Същата година е упълномощен за ръководител на Работната група „Нарушения на дишането по време на сън” на Фондация “InSpiro”.

Длъжност

Специалист по респираторна медицина и медицина на съня

Образование

Средно: Средно образование с природоматематически профил с интензивно изучаване на английски език, 127-мо СОУ „Иван Николаевич Денкоглу”

Висше: Образователно-квалификационна степен магистър по специалност „медицина“ , Медицински университет – София

Следдипломно обучение: Придобита специалност по пневмология и фтизиатрия от 01.01.2018 год.
Придобита специалност по медицина на съня от 15.04.2015 год. от Европейското дружество за изследване на съня

Курсове/Допълнителни квалификации

2014 год. – Базисен курс по неинвазивна вентилация на European Respiratory Society
2017 год. – Практически курс по полисомнографии на Единбургския университет – под ръководството на Dr. Renata Riha
2018 год. – Курс по неинвазивна вентилация за напреднали на European Respiratory Society

Професионална експертиза

Д-р Петър Чипев е специалист по пневмология и фтизиатрия и медицина на съня. Той е един от шестимата лекари в страната, сертифициран от Европейското дружество за изследване на съня. Специализира в нарушенията на дишането по време на сън. По специалността пневмология и фтизиатрия професионалната му експертиза обхваща целия диапазон от болести на дихателната система, с фокус върху хроничните белодробни болести, водещи до хронична дихателна недостатъчност.

Научна дейност и публикации

Основните интереси и опит на д-р Петър Чипев са в сферата на общата клинична практика по респираторна медицина, неинвазивната вентилация и медицината на съня. На тези теми той има над 20 публикации в български медицински списания, учебници и монографии. Представял е неколкократно собсвени научни разработки на конгресите на European Sleep Research Society и World Sleep Society.

Награди и отличия

Наградата „Млад медик” на в. Стандарт в категория специализант – 2017 год.
Почетна награда на World Sleep Society за инициатива по повод Световния ден на съня 2018 год.

Членства в съсловни организации / Обществена дейност

Член на European Respiratory Society – от 2014 год.
Член на European Sleep Research Society – от 2014 год.
Член на Управителния съвет на Българското Дружество по Сомнология – от 2017 год.
Член на Фондация InSpiro – от 2017 год.

Д-р Петър Чипев е делегат на Световния ден на съня в България. През последните 4 години той организира редица събития, популяризиращи проблемите на съня в страната. Неговите публични изяви засягат теми като: инсомнии, сънна апнея, смяна на лятно и зимно часово време, сънища и тн.

Експертното мнение на д-р Петър Чипев като пулмолог често се цитира в медиите по проблемите със замърсения въздух и налагането на солните стаи като комплементарен метод в терапията на хроничните белодробни болести.

Ръководна дейност

Управител на Медицински център „InSpiro”
Управител на Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по пневмология и фтизиатрия – Д-р Петър Милчев Чипев, гр. Ботевград

Сертификати

Posted on Leave a comment

Д-р Елеонора Стаменова

Д-р Елеонора Стаменова пулмология

Д-р Елеонора Стаменова е родена на 10.04.1993 г. в гр. Ботевград. Баща й – д-р Мирослав Стаменов е специалист-пулмолог в МБАЛ-Ботевград.

Интересите й в областта на белодробните болести започват в ранните й студентски години, когато активно участва в организиране на събития и лекции, свързани с Борбата с тютюнопушенето.

Член на фондация “INSPIRO”, лекар в медицински център „INSPIRO”, лекар-специализант по белодробни болести в УМБАЛ „Св. Анна“-гр. София.

Длъжност

Лекар белодробни болести в МЦ Инспиро

Образование

2018 г. придобива специалност Медицина в Медицински факултет към СУ „Св. Климент Охридски“ гр. София с отличен успех
2012 г. завършва ПМГ „Акад. Проф. д-р Асен Златаров“ гр. Ботевград, чуждоезиков профил-английски и немски език, с награда „Отличник на випуска“
2007 г. завършва ОУ „Никола Й. Вапцаров“ гр. Ботевград, чуждоезикова паралелка-английски и руски език.

Специализации/Допълнителни Квалификации

Сертификати за участие в:
„Четвърти конгрес на македонското дружество по Алергология и Клинична имунология”
28-30 септември 2018 г. , гр. Охрид

„Студентска практика в клиника по Неврохирургия-ВМА” – 25 май – 24 юли 2017 г.

„Студентски семинар по Фармакометрика” 29-30 април 2017 г. УБ „Лозенец”

„Шеста национална студентска академия по Хирургия” 25-27 ноември 2016 г.,
УБ „Лозенец”

„Четвърта лятна академия по Спешна медицина” 22 – 31 юли 2016 г. УБ „Лозенец”, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” и ЦСМП-София

Сертификат за владеене на Английски език – ниво В2 – 31.11.2015 – 12.07.2016 г.

„Юбилейна научна конференция по Фармакология и Клинична фармакология за млади учени” Цигов Чарк, 5-7 юни 2015 г. – Медицински факултет към МУ Пловдив

„Академия за лидери на AIESЕC и Заедно в час” 31 март 2015 г.

Обучение на тема: „Здравно образование – връстници обучават връстници” –
6 април 2015 г. АСМБ-СУ, Медицински факултет, УБ „Лозенец”

Изнасяне на лекционен материал на учениците в ПМГ „Акад. Проф. д-р Асен Златаров” гр. Ботевград, 25 април 2015 г.

Практически курс по Клинична лаборатория в ДНК Лаборатория „Карилаб”,
10 март – 5 май 2014 г.

Семинар на тема: „Извънболнична и болнична спешност” 25-27 април 2014 г.

Семинар, посветен на „Европейски ден на антибиотиците” 15 декември 2012 г.
Медицински факултет на СУ, УБ „Лозенец”

Научна Дейност

Научните й интереси са насочени предимно към обструктивните и интерстициални болести на дихателната система. Особен интерес представляват проблемите, свързани с тютюнопушенето-последиците върху здравето, начините за борба и отказ.

Публикации

Публикация в специализирано медицинско списание „Topmedica” на тема: „Алтернативни начини за отказ от тютюнопушене” бр. 2/2018 г.

Публикация в списание за респираторна медицина „Инспиро” на тема:
„Контрол на бронхиалната астма с Omalizumab”, брой. 38/2016 г.

Статия на тема: „The place of inhaled corticosteroids in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a narrative review ”, публикувана в Postgraduate Medicine, Taylor & Francis Group с Impact Factor 1. 698

Posted on Leave a comment

Доц. Наталия Чилингирова

Д-р Наталия Чилингирова онколог

Доц. Наталия Чилингирова завършва с успех медицина в Медицински Универсистет в София, като част от следването провежда в Цюрих (Швейцария), където работи като стажант лекар в клиниката по Медицинска онкология в университетската болница. По време на следването работи като доброволец в клиниките по медицинска онкология към СБАЛ по
Онкология София и КОЦ Ст. Загора.

Веднага след завършването на МУ доц. Наталия Чилингирова започва работа в СБАЛ по Онкология в София, след което придобива специалност по медицинска онкология. Защитава научна дисертация в областа на лечението на карцинома на белия дроб, като разработва нови подходи за индивидуализиране на лечението му с акцент върху генетичния профил на заболяването. Научните й интереси са основно в областта на рака на белия дроб и саркомите, занимава се с лечението на всички солидни тумори.

Специализира онкология и в университетските клиники във Виена (Австрия), завършва успешно редица международни обучения и онкологични семинари, между които тези на
едни от най-реномираните световни научни центрове като MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) в Ню Йорк, участва активно с научни презентазии и постери в различни
международни конгреси по специалността (между които ESMO cancer congress, ELCC – European Lung Cancer Congress и др.).

Доц. Наталия Чилингирова е член на няколко български и международни научни дружества – ESMO, ASCO, Образователна Академия по Онкология и др. От 2011 е в управителния съвет на клуб „Млад онколог“, като подпомага организирането на международните и национални обучителни срещи за млади лекари.

Хабилитира се като доцент по онкология и преподава на български и чуждестранни студенти онкология. Автор на над 40 научни труда в български и международни сборници
и списания.

Владее немски, английски и руски език.

Длъжност

Консултант медицинска онкология към МЦ Инспиро

Образование

2005 г. завършва гимназия с преподаване на чужди езици (ГПЧЕ) Ромен Ролан, Стара
Загора с немска езикова диплома: DSD Stufe II der KMK

2011 г. завършва хуманна медицина Медицински университет София, като част от
държавните стажове провежда в университетската болница в Цюрих

Защитава научна степен “доктор” и придобива специалност по медицинска онкология,
след което се хабилитира като доцент по онкология към Медицински Университет Плевен.

Курсове/Допълнителни квалификации

Взела участие в редица международни специализации и квелификационни курсове, по-
важните от които са:

2015 Fellowship Molecular Biomarkers CECOG, University Hospital Vienna, Medical Oncology
Clinic, Sarcomas & Lung cancer Training, Head of Clinic: Prof. Dr. Chr. Zielinski

2013 Observership, Wilhelminen University Hospital in Vienna, Austria; Medical Oncology and
Haematology Clinic, Head of clinic: Prof. Dr. H. Ludwig

2013 Memorial Sloan Kettering Cancer
Center Seminar in Oncology: Breast & Gynecologic Cancers

2012 Weill Cornell/Memorial Sloan Kettering Cancer
Center Seminar in Oncology: Soft Tissue, Bone & Skin Malignancies

2012 – training at University Hospital in Vienna, Medical Oncology Clinic, Head of Oncology: Prof.
Dr. Chr. Zielinski

Научна дейност и публикации

Научните интереси са насочени в най-голяма степен към лечението на белодробния
карцином и саркомите, но и всички останали солидни тумори. Особено внимание обръща
на ролята на генетиката в онкологията и значението й за диагностиката и лечението на
солидните тумори. Автор на над 40 научни труда в български и международни сборници и
списания.

Поканен лектор на над 20 специализирани български и международни научни форуми.

Личен Impact factor към м. декември 2019 г. е 41.

Членства в съсловни организации / Обществена дейност

ESMO (European Society for Medical Oncology), от 2009

ASCO (American Society for Clinical Oncology) , от 2012

Клуб Млад Онколог България, член на управителния съвет, от 2011

Българско Онкологично Дружество

Образователна Академия по Онкология, от 2015